Akútna a chronická bolesť

Bolesť definujeme ako nepríjemný pocit alebo emocionálny zážitok, ktorý je spojený so skutočným alebo možným poškodením tkaniva, alebo popisovaný v termínoch takéhoto poškodenia. Z pohľadu nástupu rozdeľujeme bolesť na akútnu a chronickú.

Akútna bolesť je definovaná ako bolesť, ktorá nedávno začala a pravdepodobne má ohraničené trvanie. Obvykle má známu príčinu vo vzťahu k ochoreniu či traume. Trvá od niekoľkých minút do niekoľkých dní až týždňov. Je vyvolaná poškodením tkaniva a býva spojená s určitým stupňom zápalu. V prípade, ak je dĺžka trvania akútnej bolesti do 3 mesiacov, hovoríme o subakútnej bolesti.

Obrázok 1: Štandardný analgetický rebrík WHO určujúci postupnosť pri manažmente bolesti (asistované samoliečenie bolesti spadá striktne pod I. stupeň). (zdroj: solen.sk)

Chronická bolesť je definovaná ako bolesť, ktorá trvá dlhšie, ako je potrebné na hojenie ochorenia či poranenia, ktoré ju vyvolalo. Často nemá jednoznačne definovanú príčinu. Obyčajne trvá dlhšie ako 3 až 6 mesiacov, prejavy sa vracajú počas mesiacov a rokov, alebo je spojená s chronickým ochorením.

Z pohľadu patofyziologického delíme bolesť na nociceptívnu a neuropatickú. Nociceptívna bolesť je spôsobená stimuláciou senzorických receptorov alebo nociceptorov v tkanivách. Je časovo viazaná na podnet, časovo obmedzená a lokalizovaná.

Neuropatická bolesť je zapríčinená poškodením alebo dysfunkciou centrálneho a periférneho nervového systému. Predstavuje heterogénnu skupinu bolestivých stavov s rozdielnou etiológiou, lokalizáciou anatomickej lézie a patofyziologickými mechanizmami. Spravidla je dlhodobá a závisí od možností hojenia nervového poškodenia.

Najčastejšími typmi neuropatickej bolesti sú diabetická polyneuropátia, vertebrogénne neuropátie, neuropátia sedacieho nervu a syndróm karpálneho tunela. Často sú neuropatické bolesti sprevádzané zápalovými ochoreniami ako reumatoidná artritída, SLE a podobne. K typickým neuropatickým bolestiam však patria aj tvárové neuralgie n. trigeminus a n. facialis, resp. neuralgie spôsobené pásovým oparom (herpes zoster) a neuropátie v dôsledku alkoholizmu. Do uvedenej skupiny patria tiež bolesti sprevádzajúce nádorové ochorenia.

Obrázok 2: Schéma patofyziológie neuropatickej bolesti (zdroj: everydayhealth.com)

Medzi najčastejšie typy bolesti, ktoré sú predmetom asistovaného samoliečenia v lekárni, patrí:

• bolesť hlavy a migréna,
• bolesti zubov,
• bolesť hrdla,
• muskuloskeletálna bolesť,
• menštruačná bolesť.

Keďže vnímanie bolesti a miera analgézie je vysoko individuálna, pre posudzovanie účinnosti analgetickej liečby sa ako objektívny parameter používa hodnota NNT (Number Need to Treat).

NNT je bezrozmernou hodnotou. V prípade analgetík udáva počet pacientov, ktorým je potrebné podať príslušné analgetikum alebo fixnú kombináciu analgetík v definovaných dávkach, aby aspoň jeden pacient potvrdil aspoň 50% pokles intenzity bolesti.

Obrázok 3: Pravdepodobnosť dosiahnutia analgézie podľa parametra NNT (čím je hodnota NNT nižšia, tým je vyššiu pravdepodobnosť subjektívnej úľavy od bolesti u pacienta). Graf zaznamenáva taktiež rozptyl danej hodnoty pre jednotlivé analgetiká a ich kombinácie. (zdroj: pharmaceutical-journal.com)

Obrázok 4: Penetrácia lokálne aplikovaného analgetika-antiflogistika cez kožu a permeácia hlbšie vrstvy do postihnutého kĺbu. (tandfonline.com)

Lokálne NSA sa môžu využívať aj pri potláčaní bolesti zubov, kde sa najčastejšie využívajú rozpustné formy diklofenaku vo forme orálnych roztokov alebo sprejov, prípadne pri bolesti hrdla, kde sa v praxi stretávame s rozpustnými formami flurbiprofénu vo forme orálnych pastiliek alebo sprejov.

NSA (systémovo)

Systémové analgetiká-antireumatiká (nesteroidové antiflogistiká, NSA) na perorálne použitie potláčajú bolesť cestou neselektívneho tlmenia aktivity enzýmu COX s následným znížením syntézy prostaglandínov. Analgetický účinok následne spočíva v prerušení vedenia bolestivých podnetov na niektorom úseku v priebehu dráhy bolesti, ktorá vedie z periférnych štruktúr (tkanivo kože, svalov, kostí, vnútorných orgánov) do miechy, do talamu a do mozgovej kôry.

Perorálne NSA sa môžu využiť na asistované samoliečenie pri všetkých vyššie menovaných typov bolesti. Použiť sa môžu samostatne alebo v kombinácii s paracetamolom alebo adjuvantnými liečivami.

Paracetamol a adjuvanciá (systémovo)

Analgetický účinok paracetamolu nie je ešte presne objasnený, avšak predpokladá sa, že pôsobí inou cestou ako tlmením aktivity enzýmu COX na periférii.

Paracetamol je možné použiť na perorálne podanie samostatne a jeho analgetický efekt je možné zvýšiť pridaním adjuvantných liečiv. Príkladom je kofeín, ktorý signifikantne zvyšuje analgetickú účinnosť paracetamolu. Medzi ďalšie vhodné adjuvanciá zaraďujeme napríklad propyfenazón, guajfenezín, kodeín, prípadne iné.

Obrázok 5: Všeobecné zásady správneho dávkovania paracetamolu u dospelých a adolescentov vo veku od 15 rokov. (zdroj: panadol.com)

Lokálne anestetiká (lokálne)

Lokálne anestetiká majú vysokú afinitu k membránovým štruktúram, kde zamedzujú depolarizáciu membrány, čím blokujú prenos impulzov. Po aplikácii na kožu alebo sliznicu  zmierňuje lokálne vnímanie bolesti. Lokálne anestetický účinok môžu vykazovať aj niektoré liečivá zo skupiny antiseptík.

Lokálne anestetiká sa používajú obvykle ako doplnkové liečivá pri liekoch proti bolesti hrdla vo forme pastiliek, roztokov alebo sprejov. Využívajú sa aj v liekoch na tlmenie bolesti zubov a okolitých tkanív, obvykle vo forme roztokov a gélov.

Adjuvanciá (lokálne)

Lokálne adjuvanciá slúžia na zmiernenie muskuloskeletálnej bolesti iným mechanizmom, ako NSA. Do tejto skupiny patria predovšetkým lieky a zdravotnícke pomôcky s obsahom liečiv s chladivým alebo hrejivým účinkom.

Obrázok 6: Efekt chladivých prípravkov na zníženie teploty kože a okolitých tkanív je prakticky okamžitý, dosahuje maximum asi 20 minút od aplikácie a pretrváva viac ako 60 minút a je možné ho využiť pri terapii akútnej bolesti v prípade poranenia.

Lokálne aplikovaný chlad by mal byť základným postupom prvej pomoci pri bežných, menej závažných poraneniach a úrazoch. Aplikovaný by mal byť vždy v čo najkratšom čase po poranení, úraze, prípadne pri výskyte svalového spazmu, a chladová terapia by mala pretrvávať 24 hodín po poranení alebo úraze s intervalmi 3 až 6 hodín medzi opakovanými aplikáciami.

Obrázok 7: Kapsaicín pôsobí ako selektívny agonista TRPV receptorov prítomných v nociceptoroch.

Mechanizmus pôsobenia chladivých prípravkov sa vysvetľuje účinkom na katiónové kanály prechodného receptorového potenciálu podtypu M8 (TPRM8), ktoré regulujú prestup vápenatých katiónov (Ca²⁺) cez membránu vplyvom zníženej teploty regulujú vnímanie chladu. Až 15 % všetkých bolesť zachytávajúcich receptorov predstavujú TRPM8 receptory.

Pri opakovanej lokálnej aplikácii kapsaicínu dochádza k nadmernej stimulácii TRPV receptorov, čo vedie k dlhodobej desenzibilizácii nociceptorov a deplécii substancie P. Toto úhrnne vedie k analgetickému pôsobeniu.