V súčasnosti pozorujeme dlhodobý trend nárastu populácie nad 65 rokov nielen v Slovenskej republike ale celoeurópsky. Farmakoterapia tejto skupiny obyvateľstva je komplikovaná viacerými faktormi. Vplyvom starnutia prebiehajú v ľudskom organizme fyziologické aj patologické zmeny, ktoré treba, pri akejkoľvek farmakoterapii pacientov staršieho veku, brať do úvahy.

Charakteristické rysy staršieho pacienta:

• polymorbidita, polypragmázia a polyfarmácia – seniori trpia viacerými ochoreniami súčasne, z čoho vyplýva aj zvýšené množstvo užívaných liekov (polyfarmácia), z polypragmázie (neracionálnej kombinácie viacerých liečiv) a polyfarmácie vyplýva riziko vzniku liekových interakcií,
• alterovaná farmakokinetika a farmakodynamika – vplyvom fyziologických aj patologických zmien sú u starších pacientov odlišnosti vo farmakokinetike aj farmakodynamike. Tieto zmeny sa prejavujú spomalenou biologickou dostupnosť a nástupom účinku liečiv kyslej povahy, vyššou ustálenou hladinou hydrofilných liečiv v krvi, kumuláciou lipofilných liečiv v tukovom tkanive a predĺženie ich eliminácie. Vo farmakodynamike pozorujeme väčšiu vnímanovsť k sedatívnym účinkom niektorých skupín liečiv,
• náchylnosť k nežiaducim účinkom liečiv – starší pacienti predstavujú rizikovú skupinu pre rozvoj nežiaducich účinkov z viacerých dôvodov (↓ compliance, polyfarmácia a polypragmázia, ↓ adaptačné schopnosti organizmu),
• ↓ compliance až non – compliance – nedodržiavanie správneho liekového režimu je u starších pacientov typické, zároveň je táto problematika oveľa zložitejšia ako v iných vekových kategóriách. Chybami zo strany pacienta je vynechanie lieku, zmena dávky, času a častosti užívania, užívanie nepredpísaného lieku a predčasné ukončenie terapie. Starší pacienti často nedodržiavajú farmakologické a nefarmakologické intervencie. Dôvodom sú aj sociálne faktory (osamelosť, zlá finančná situácia) a faktory zníženej sebestačnosti – strata sluchu, zraku, znížené vnímanie vplyvom demencie a extrapyramídového syndrómu.

Fyziologické zmeny spôsobené starnutím organizmu:

• Nervový systém – vekom dochádza k poklesu hmotnosti a objemu mozgu, klesá počet neurónov, nastáva nerovnováha v sekrécii mediátorov, znižuje sa rýchlosť vedenia vzruchov, vplyvom demyelinizácie periférnych vlákien, klesá schopnosť pamätať si, nastávajú poruchy spánku, poruchy reči a písania, úbytok dopaminergických D2 receptorov v centrálnom nervovom systéme, stúpa priepustnosť hemoencefalickej bariéry.
• Kardiovaskulárny systém – klesá počet buniek v sinoatriálnom uzle, klesá ejekčná frakcia, znižuje sa elasticita ciev, vyskytujú sa varixy, tendencia k trombózam, klesá senzitivita k β-adrenergným receptorom, nastávajú dysrytmie.
• Respiračný systém – klesá vitálna kapacita pľúc, stúpa rigidita hrudníka, zvyšuje sa dráždivosť dýchacích ciest.
• Gastrointestinálny systém – znižuje sa produkcia slín, dochádza k hypochlórhydrii v žalúdku, klesá resorpčná plocha tenkého čreva, hmotnosť pečene klesá až o tretinu, zvyšuje sa sekrécia cholesterolu, klesá syntéza žlčových kyselín.
• Vylučovací systém – klesá glomerulárna filtrácia až o 30 – 50%, hmotnosť obličiek klesá o 20%, znižuje sa počet glomerulov až o 30%, klesá koncentračná schopnosť, vzniká inkontinencia.
• Endokrinný systém – pokles sekrécie rastového hormónu, hypotyreoidizmus, zvýšená senzitivita vazospresínovej sekrécie, kortikosteroidy – znížená adaptácia na stres, klimakterické zmeny u žien.
• Zmysly a termoregulácia – objavuje sa tinnitus, závrate, zníženie prahu chuti a čuchu, senilná katarakta, klesá tvorba tepla a adaptačné termoregulačné mechanizmy.
• Telesné tekutiny – pokles objemu krvi, klesá podiel plazmatických bielkovín, predovšetkým sérového albumínu, zvýšený objem erytrocytov a triacylglycerolov, nastáva hypokaliémia, klesá podiel vody na celkovej telesnej hmotnosti o 15-20%, pokles sekrécie antidiuretického hormónu – riziko hyponatriémie.
• Svalstvo a tuková hmota – pokles svalovej hmoty o 30 – 40%, zvýšenie únavovosti svalov, nastupuje bradykinéza, nárast tukovej hmoty.

Zmeny vo farmakokinetike zapríčinené starnutím

Zmeny prebiehajúce v organizme počas starnutia majú vplyv predovšetkým na farmakokinetiku liečiv, na farmakodynamiku v menšej miere. Ovplyvnené sú všetky úrovne farmakokinetiky, nie rovnakým dielom.

• Absorpcia – tento farmakokinetický parameter je ovplyvnený na viacerých miestach gastrointestinálnej sústavy, ktoré sa podieľajú na vstrebávaní liečiv. Vplyvom ↑ pH žalúdočnej šťavy dochádza k zníženiu vstrebávania liečiv povahy slabých kyselín, atrofiou klkov klesá absorpčná plocha v tenkom čreve, ↓ gastrointestinálnej motility dochádza k predĺženiu vyprázdňovania žalúdka. Absorpciu ovplyvňujú aj rôzne patologické stavy ako hnačka, malnutrícia, chronická pankreatitída. Častou príčinou zmeny absorpcie je aj používanie preháňadiel a antacíd.
• Distribúcia – ↓ objem svalového tkaniva je zodpovedný za predĺženie biologického polčasu liposolubilných liečiv, ↓ celková telesná voda (intra aj extracelulárne) je príčinou ↑ plazmatickej koncentrácie a ↓ distribučného objemu hydrofilných liečiv, ↑ podiel tukového tkaniva je zodpovedný za ↑ distribučný objem lipofilných liečiv a ich prípadnú kumuláciu, ↓ sérového albumínu je zodpovedné za ↑ podiel voľného neviazaného liečiva ⇒ zvýšenie účinku liečiv s vysokou väzbou na plazmatické bielkoviny (fenytoín, warfarín, perorálne antidiabetiká, digoxín, nesteroidné antiflogistiká). Za zmeny objemu cirkulujúcich tekutín, a tým pádom distribučný objem pre liečivá sú zodpovedné aj patologické stavy ako srdcové zlyhávanie, dehydratácia, edémy rôznej etiológie, obličkové zlyhávanie.
• Metabolizmus – ↓ prietok krvi pečeňou je zodpovedný za ↑ biologického polčasu liečiv (hlavne u liečiv s vysokým first-pass efektom – napr. morfín, omeprazol, zolpidem, simvastatín, midazolam, triazolam, β-sympatolytiká, blokátory kalciového kanálu), ↓ aktivita demetylačných enzýmov, ↓ aktivita izoforiem cytochrómu P450 najmä u starších žien (napr. CYP3A4 metabolizujúci napr. klaritromycín, alprazolam, amlodipín, felodipín, fentanyl, verapamil, zolpidem, midazolam, nifedipín, omeprazol), ↓ aktivity glukuronyltransferázy, konjugačné reakcie nie sú výrazne znížené, metabolizmus liečiv je takisto ovplyvnený patologickými stavmi ako srdcové zlyhávanie, horúčka, vírusové infekcie, chronické ochorenia pečene.
• Eliminácia – ↓ prekrvenia obličiek a glomerulárnej filtrácie znižuje elimináciu liečiv a predlžuje ich biologický polčas.

Zmeny vo farmakodynamike liečiv

Starnutie je charakteristické fyziologickými aj patologickými zmenami, so stúpajúcim vekom dochádza k zhoršeniu homeostatických mechanizmov udržujúcich napríklad vzpriamený stoj, obehovú reakciu na ortostázu, termoreguláciu, funkciu hladkých svalov, odpovede na hypoxiu a integritu kognitívnych funkcií.

Klinicky významné zmeny vo farmakodynamike:

• vplyvom úbytku dopaminergických D2-receptorov v centrálnom nervovom systéme je ↑ sklon k extrapyramidovým reakciám, pri podávaní D2 antagonistov dochádza k poliekovému „parkinsonskému syndrómu“,
• ↑ citlivosť receptorov na sedatívne účinky – odpoveď seniorov na podávané liečivo je vyššia ako u pacientov stredného veku, ide o liečivá zo skupiny benzodiazepínov, sedatívnych antihistaminík, sedatívnych myorelaxancií,
• vplyvom zhoršenej termoregulácie je u seniorov vyššie riziko hypotermie pri užívaní silne sedatívnych liečiv,
• „vekom podmienený cholinergický deficit” – vekom ↓ počet cholinergických neurónov v neokortexe a hipokampe, ↓ aktivita enzýmov syntetizujúcich acetylcholín v mozgovej kôre a v limbickom systéme a súčasne sa ↓ citlivosť receptorov parasympatika na pôsobenie acetylcholínu ⇒ centrálne aj periférne anticholinergické účinky (retencia moču, zápcha, glaukóm, tachykardia, kognitívna dysfunkcia, demencia, stav zmätenosti až delírium) pri užívaní klasických neuroleptík (klozapín, chlórpromazín, haloperidol, levomepromazín), spazmolytík (oxybutinín, butylskopolamín), antidepresív (amitriptylín, imipramín),
• ↑ citlivosť receptorov/cieľových miest na warfarín a heparín so zvýšeným sklonom ku krvácaniu,
• ↓ počet u β-receptorov a takisto ↓ citlivosti voči ich agonistom – nutné vyššie dávky týchto liečiv u starších pacientov na dosiahnutie terapeutickej dávky.

Nežiaduce účinky

Starší pacienti sú rizikovou skupinou pre rozvoj nežiaducich účinkov liečiv hneď z viacerých dôvodov. Vekom klesajú adaptačné schopnosti organizmu, častá je polyfarmácia (podklad pre rozvoj nežiaducich účinkov a vzájomných interakcií liečiv) a non-compliance pacientov. Nežiaduce účinky sú často príčinou hospitalizácie starších pacientov, sú väčšinou na dávke závislé a bývajú dôsledkom preskripcie potenciálne nevhodných liečiv.

Medzi všeobecné rizikové faktory rozvoja nežiaducich účinkov patria ženské pohlavie, hepatálna a renálna insuficiencia, história prechádzajúcich nežiaducich účinkov v anamnéze. Farmakoterapiu starších pacientov komplikuje aj fakt, že nežiaduci účinok je často vyhodnotený ako nový symptóm a skončí nesprávne pridaným liečivom, namiesto prehodnotenia dávky pôvodného liečiva, prípadne jeho depreskripcie. Uvedený jav sa nazýva “preskripčná kaskáda”.

Medzi časté nežiaduce účinky patrí:

• ortostatická hypotenzia – vzniká zníženou schopnosťou baroreceptorov reagovať na náhly pokles krvného tlaku pri rýchlych zmenách polôh a poruchy prekrvenia centrálneho nervového systému s nedostatočnou odpoveďou β-adrenergických receptorov sympatika na hypotenziu,
• pády – môžu byť dôsledkom ortostatickej hypotenzie, zhoršenou kontrolou posturálnych reflexov, poklesom svalovej koordinácie a zníženou periférnou percepciou, takisto následok straty vedomia pri hypoglykémii,
• kašeľ – často dôsledok podávania ACE inhibítorov,
• poruchy termoregulácie,
• hypotenzia – vplyvom užívania diuretík, antihypertenzív, hypnotík, sedatív, neuroleptík, antidepresív,
• depresia – vplyvom užívania anxiolytík, β-sympatolytík, metyldopy, klonidínu, levodopy, digoxínu
• extrapyramidové účinky – užívaním neuroleptík,
• poruchy vedomia – následok hypoglykémie,
• zápcha – užívaním analgetík – anodýn, diuretík, spazmoanalgetík,
• hnačka – užívaním širokospektrálnych antibiotík, prokinetík, cholinergík.

Starší pacient v kompetencii farmaceuta:

• neprispievať ku preskripčnej kaskáde – pri každom suchom kašli myslieť najskôr na nežiaduci účinok užívania ACE inhibítora,
• upozorňovať starších pacientov na ortostatickú hypotenziu im zrozumiteľným jazykom, vyvarovať ich prudkých zmien polôh, hlavne ráno – tým znižujeme aj riziko pádu a následnej hospitalizácie,
• pred každou samoliečbou staršieho pacienta si dôkladne overiť jeho stav – nevydávať OTC lieky automaticky,
• diabetikom vysvetliť riziká hypoglykémie,
• snaha o predchádzanie nežiaducich účinkov liečiv – odporučenie probiotík pri preskripcii antibiotík, odporučenie rehydratačného roztoku pri hnačke a zvracaní, odporučenie častého sledovania hladiny glukózy u diabetikov, dôsledný výber analgetika u pacientov užívajúcich warfarín a antitrombotiká,
• snaha vyhnúť sa duplicitnému užívaniu rovnakého liečiva pod rôznymi obchodnými názvami (napr. inhibítory protónovej pumpy hradené zo zdravotného poistenia aj vo forme OTC, paracetamol v kombinácií s tramadolom a OTC paracetamol, NSAIDs naproxén, diklofenak, ibuprofén – hradené zo zdravotného poistenia a OTC),
• práve farmakoterapia starších pacientov by mohla byť v budúcnosti podkladom pre širšiu spoluprácu lekára a farmaceuta, ktorá by priniesla viacero benefitov vo forme zvýšenej bezpečnosti pacienta aj úspory nákladov na farmakoterapiu.