Vulvovaginálna infekcia

Vulvovaginálnu infekciu možno označiť ako patologický stav, ktorý vznikol v dôsledku narušenia prirodzeného mikrobiálneho obrazu pošvy, a to z najrôznejších príčin.

Fyziologická výbava pošvy dáva rozsiahle možnosti kontroly pošvového ekosystému a aj ochrany voči útokom na jeho integritu. Pošvový ekosystém predstavuje prirodzenú ochranu genitálnych orgánov ženy pred vznikom a šírením zápalu. Vytvára ho niekoľko faktorov:

• slizničný imunitný systém,
• hormonálne hladiny počas menštruačného cyklu (kľúčovú úlohu majú estrogény),
• endogénna pošvová flóra (asi 10 miliónov baktérii/g pošvového sekrétu),
• kyslé pH pošvy (3,8-4,5).

Dozor nad endogénnou pošvovou flórou sa pripisuje Lactobacillus vaginalis. Jeho úlohou je fermentácia glukózy na kyselinu mliečnu, čím zaisťuje kyslosť vaginálneho prostredia, produkciu peroxidu vodíka a produkcia baktericídnych látok.

Stabilita pH je zasa zabezpečená kontinuálnym štiepením glykogénu na kyselinu mliečnu. Počas menštruácie je pH pošvy najvyššie.

Medzi najčastejšie príčiny vulvovaginitíd patria trichomoniáza, mykóza (kandidóza) a bakteriálna (aeróbna) vaginóza. Medzi menej časté príčiny patria laktobacilóza, atrofická vaginitída, zmiešané vulvovaginitídy a iné vulvovaginitídy.

Trichomoniázu spôsobuje prvok Trichomonas vaginalis. Postihuje predovšetkým ženy, ale ochorenie sa môže manifestovať aj u mužov. Ide o výhradne sexuálne prenosné ochorenie, ktoré sa prenáša nechráneným pohlavným stykom. Inkubačná doba je 4-20 dní od nechráneného pohlavného styku.Keďže pri trichomoniáze je prítomné aj patologické zvýšenie pH, je potrebné v rámci komplexnej starostlivosti dbať aj na jeho stabilizáciu v kyslej oblasti. Prejavy trichomoniázy u mužov sú spravidla omnoho miernejšie (začervenanie na žaludi, problémy pri močení), možný je tiež bezpríznakový priebeh infekcie. Takto môže byť muž vektorom prenosu infekcie, resp. aj opakovaným zdrojom reinfekcie ženy.U žien sa trichomoniáza prejavuje riedkym, žlto-zeleným mierne speneným výtokom, ktorý má zásaditú reakciu. Ďalšími príznakmi môžu byť začervenanie, opuch a bolesť vonkajších rodidiel a pošvového vchodu, problémy pri močení a bolesť pri pohlavnom styku.

Vulvovaginálna kandidóza je kvasinková infekcia vulvy a/alebo pošvy spôsobená kvasinkami rodu Candida (asi 80 % pripadá na C. albicans, asi 20 % podiel má C. globata). Typickými klinickými príznakmi kandidózy sú hustý hrudkovitý (tvarohovitý) výtok a významné lokálne prejavy zápalu (svrbenie v pošve a v oblasti vulvy, lokálne začervenanie a opuch). Niekedy sa pri kandidózach objavujú aj menšie ragády v oblasti vonkajších genitálií. V prípade kandidových infekcií sa spravidla pH v pošve patologicky nemení (na rozdiel od bakteriálnych vaginóz a trichomoniázy) a udržiava sa v normálnych hodnotách (3,8-4,5). V prípade liečby preto nie je nutná stabilizácia pH.

Bakteriálna vaginóza vzniká na základe dysmikróbie, t.j. patologickému premnoženiu anaeróbnych baktérií, prípadne fakultatívne anaeróbnych baktérií v oblasti vulvy a pošvy. Na rozdiel od trichomoniázy prevláda v symptomatológii bakteriálnej vaginózy riedky šedobiely výtok s „rybacím“ zápachom. Sliznica genitálií a pošvového vchodu je bez výrazných zápalových prejavov (začervenanie, opuch a zvýšená citlivosť je vzácna). Na rozdiel od kandidóz je naopak prítomné patologicky zvýšené pH v prostredí pošvy, takže v rámci manažmentu je potrebné myslieť aj na opatrenia vedúce k normalizácii a stabilizovaní normálneho pH v pošve.

Špecifickou bakteriálnou vaginózou postihujúcou rovnako mužov aj ženy je genitálna chlamidióza. Pôvodcom tejto pohlavne prenosnej choroby je Chlamydia trachomatis. K prenosu ochorenia môže prísť pri nechránenom vaginálnom, orálnom či análnom pohlavnom styku. Medzi symptómy genitálnej chlamydiózy patria hlavne žltkavý výtok (u mužov z močovej trubice, u žien z pošvy), lokálne svrbenie a pálenie, bolestivé pocity pri močení a bolestivý pohlavný styk.

Širokospektrálne antiinfektíva, ktoré nemajú negatívny vplyv na osídlenie prostredia pošvy kmeňmi Lactobacillus acidophillus, sú využiteľné aj v rámci nárazovej prevencie výskytu vulvovaginitíd v prípadoch, ak existuje zvýšené riziko infekcie. V tomto prípade sa používajú ako súčasť bežnej intímnej hygieny.

Antimykotiká (lokálne)

Lokálne antimykotiká (napr. klotrimazol) sa používajú na liečbu vaginitídy spôsobenej kvasinkovými hubami rodu Candida a infekcií pohlavných orgánov spôsobených kvasinkovými hubami rodu Candida a Trichomonas vaginalis.

Na lokálne použitie sa zo skupiny antimykotík najčastejšie používa klotrimazol vo forme tuhých dávkovaných foriem (vaginálne tablety) alebo polotuhých foriem (vaginálny krém).

Antimykotiká inhibujú rast a delenie mikroorganizmov a v závislosti od jeho koncentrácie môže účinkovať fungistaticky a fungicídne. Spôsob účinku klotrimazolu zahŕňa zmeny v permeabilite bunkových membrán prostredníctvom narušenia syntézy ergosterolu, ako aj jeho väzbovosti na fosfolipidy v bunkových stenách húb.

Klotrimazol inhibuje syntézu proteínov, tukov, DNA a polysacharidov, poškodzuje jadrové nukleové kyseliny a urýchľuje vylučovanie draslíka. Môže tiež inhibovať aktivitu enzýmov na oxidáciu a peroxidáciu a biosyntézu triacylglycerolov a fosfolipidov v hubách.

Vyššia koncentrácia klotrimazolu vedie k poškodeniu bunkovej membrány prostredníctvom mechanizmu, ktorý je nezávislý od syntézy sterolov.

Klotrimazol zabraňuje transformácii blastospór Candida albicans do formy invazívneho mycélia. Zmeny aktivity bunkovej membrány vedú k smrti bunky, a to závisí od expozície mikróbov lieku.

Klotrimazol je charakteristický tým, že má široké spektrum antimykotickej a antibakteriálnej aktivity. Inhibuje vývoj a usmrcuje dermatofyty, kvasinky, dimorfné huby a protozoa. Je tiež účinný proti niektorým grampozitívnym mikroorganizmom.

Okrem toho, že klotrimazol vykazuje antimykotický účinok, pôsobí aj na grampozitívne mikroorganizmy (streptokoky, stafylokoky, Gardnerella vaginalis) a gramnegatívne mikroorganizmy (bakteroidy). Nemá žiaden vplyv na laktobacily.

Kyselina mliečna (lokálne)

Baktérie druhu Lactobacillus acidophillus štiepia glykogén, ktorý sa nachádza v pošvovom hliene. Vzniká kyselina mliečna a vytvára sa kyslé prostredie. Toto kyslé prostredie podporuje rast ďalších laktobacilov, čím bráni prítomnosti škodlivých baktérií a predchádza infekciám.

Prípravky s obsahom kyseliny mliečnej sú preto použiteľné nielen ako doplnok k liečbe tých typov vulvovaginitíd, pri ktorých dochádza ku odchýlke pH (trichomoniáza, bakteriálne vaginózy a pod.), ale aj v rámci procesu stabilizácie prirodzeného prostredia v pošve po akejkoľvek vaginálnej alebo systémovej antiinfekčnej liečbe.

Prípravky s obsahom kyseliny mliečnej zároveň napomáhajú potláčať symptómy vulvovaginitíd, ako sú pocit pálenia a svrbenia a zapáchajúci výtok z pošvy. Využiteľné sú aj ako doplnok bežnej intímnej hygieny v prípade, ak existuje riziko nežiaduceho posunu pH v pošve (napríklad po nechránenom pohlavnom styku spojenom s ejakuláciou do pošvy).

Lokálne prípravky s obsahom kyseliny mliečnej sú použiteľné počas tehotenstva a v období dojčenia.

Vhodným doplnkom pri podpornej aplikácii kyseliny mliečnej je prebiotická zložka, ktorá slúži ako vyživovací substrát pre probiotické kmene Lactobacillus acidophillus, ktoré produkujú kyselinu mliečnu. Pri kombinácii kyseliny mliečnej a prebiotika (napríklad glykogénu) dochádza nielen k okamžitej úprave prostredia pošvy a pošvového pH, ale zároveň sa vytvárajú podmienky pre ich dlhodobé udržiavanie.

Probiotiká (systémovo, lokálne)

Probiotiká sú živé mikroorganizmy, ktoré podávané v dostatočnom množstve, majú preukázateľne priaznivý účinok na hostiteľa (príjemcu). V podstate ide o také baktérie, ktoré svojou prítomnosťou v organizme potláčajú rast patogénnych mikroorganizmov a majú aj ďalšie priaznivé účinky na organizmus človeka. Pre komplexné označenie ľudskej mikroflóry sa používa výraz mikrobiota.

Probiotiká majú nezastupiteľnú funkciu pre správne zabezpečenie správneho fungovania imunitného systému a odolnosti voči infekciám. Základnou vlastnosťou probiotík je priľnavosť k bunkám črevnej sliznice, a tým vytesňovanie patogénov. Zároveň dochádza vďaka kontaktu probiotických baktérií s bunkami lymfatického tkaniva čreva (GALT) k aktivácii viacerých mechanizmov imunity.

Probiotiká ovplyvňujú imunitnú odpoveď dvomi spôsobmi: nešpecificky (stimuláciou fagocytózy, cytotoxickej aktivity a ovplyvnením produkcie cytokínov) a špecificky (stimuláciou tvorby protilátok IgA a IgG a potlačením tvorby IgE).

Pre správny vývoj imunity je potrebné dostatočné osídlenie čreva bifidogénnou a laktobacilovou mikrobiotou, čo zabezpečí vznik aktívnej tolerancie antigénov a zároveň zabráni nadmernej priepustnosti čreva pre makromolekuly a potenciálne alergény.