Liekové interakcie a ich klinická závažnosť v praxi
V lekárenskej praxi sa v rámci eliminácie liekového rizika a tiež v rámci dispenzačných postupov vedúcich k racionálnej farmakoterapii pristupuje k interakciám dvomi základnými spôsobmi:
- prevencia vzniku interakcií vykonávaná ako štandardná súčasť lekárenskej starostlivosti realizovanej pri výdaji liekov a dispenzácii,
- identifikácia klinicky manifestovanej neželanej reakcie na farmakoterapiu, ktorá môže vyplývať z jednej alebo viacerých liekových interakcií.
V prípade prevencie vzniku liekových interakcií ide o samostatný odborný výkon farmaceuta, ktorý je integrálnou súčasťou výdajnej činnosti a dispenzácie. Súčasťou každého výdaja lieku by malo byť aj posúdenie bezpečnosti farmakoterapie v kontexte všetkých liekov, ktoré má pacient predpísané od lekára a tiež tých liekov, ktoré zvykne používať bez lekárskeho predpisu v rámci prevencie ochorení, ako doplnkovú terapiu, alebo ako súčasť asistovaného samoliečenia menej závažných ochorení.
Obrázok 1: Klasifikácie liekových interakcií podľa miery ich závažnosti. (zdroj: meditrend.sk)
Závažnosť interakcií je klasifikovaná podľa rôznych druhov stupníc. Najjednoduchšia je trojstupňová škála, ktorá počíta s interakciami bez klinickej závažnosti, interakciami so stredne významnou klinickou závažnosťou a klinicky závažnými interakciami. V praxi sa niekedy používaj aj rozšírená 6-úrovňová klasifikácia, ktorá formálne každý z vyššie uvedených troch stupňov závažnosti rozdeľuje na dva podstupne.
Vlastná závažnosť interakcií závisí od dvoch základných parametrov. Na jednej strane je to doba, počas ktorej bude liek užívaný (používaný) a na strane druhej je to vlastný klinický dopad liekovej interakcie, kedy môže dochádzať ku:
- zvýšeniu účinku aspoň jedného lieku,
- zníženiu alebo úplnej strate účinku aspoň jedného lieku,
- zvýšeniu výskytu nežiaduceho účinku aspoň jedného lieku,
- zvýšeniu toxicity aspoň jedného lieku,
- poškodeniu zdravia alebo smrti pacienta.
Obrázok 2: Poloautomatická kontrola liekových interakcií pri výdajnom mieste v lekárni. Lekárenský informačný systém (NR SYS) spolupracuje s odbornou databázou (ADC) a bez vyžiadania pripraví pre farmaceuta úplný zoznam potenciálnych interakcií medzi vydávanými prípravkami. V prípade zaznamenania minimálne jednej klinicky závažnej interakcie na ňu farebne upozorní. Samotná interpretácia informácií o interakciách a ich manažment riadi farmaceut. (zdroj: youtube.com)
V lekárenskej praxi nie je možné efektívne vykonávať prevenciu liekových interakcií bez využitia odborných databáz. Databázy samotné sú pre bežnú výdajnú a dispenzačnú činnosť ťažko využiteľné. Pokiaľ však sú integrované lekárenským informačným systémom, cez ktorý sa realizuje výdaj liekov, je možná aj praktická prevencia liekových interakcií priamo pri výdajných miestach vo verejnej lekárni.
Vybrané interakcie antihypertenzív
Antihypertenzíva sú liečivá, ktoré sa používajú v rámci liečby vysokého krvného tlaku. Za vysoký krvný tlak sa obvykle považuje tlak krvi vyšší ako 140/90 mm Hg, pričom na stanovenie diagnózy postačuje, aby bola prekračovaná aspoň jedna z uvedených hodnôt tlaku (systolický alebo diastolický tlak).
Z pohľadu farmakoterapie nejde o lieky, ktoré odstránia príčinu ochorenia, ale o liečivá, ktoré sa používajú s cieľom udržiavania krvného tlaku pod tzv. cieľovými hodnotami (obvykle práve pod hodnotami 140/90 mm Hg). V praxi sa jednotlivé skupiny antihypertenzív vzájomne kombinujú.
Z tohto dôvodu je najčastejšie sa vyskytujúcou interakciou antihypertenzív práce aditívny alebo synergický účinok na znižovanie hodnoty krvného tlaku. Toto sa považuje za žiaducu (pozitívnu) liekovú interakciu.
Obrázok 3: Možné kombinácie medzi triedami antihypertenzív. Najracionálnejšie kombinácie sú zvýraznené hrubými neprerušovanými čiarami. (zdroj: slideplayer.com)
V rámci dispenzácie je však nutné pacienta upozorniť, že v prípade, ak pokles tlaku na nižšie hodnoty spôsobuje objektívne alebo subjektívne ťažkosti, je potrebná intervencia na strane predpisujúceho lekára.
Spravidla je potrebné predchádzať predpisovaniu dvoch a viacerých liečiv z tej istej skupiny antihypertenzív (napríklad kombinácia dvoch inhibítorov ACE). Aj v tomto prípade je však možné nájsť situácie, kedy je takýto manažment žiaduci (napríklad pravidelné užívanie jedného inhibítora ACE a súbežné nárazové použitie iného inhibítora ACE v prípade hroziacej hypertenznej krízy).
Vyvarovať sa v rámci prevencie liekových interakcií treba aj kombinácii tých antihypertenzív, ktoré pôsobia na ten istý systém regulácie krvného tlaku, pričom každá pôsobí na odlišnej úrovni (príkladom môže byť kombinácia inhibítora ACE s blokátorom AT1-receptora pre angiotenzín II).
V článku sú zhrnuté najpravdepodobnejšie potenciálne liekové interakcie antihypertenzív s liekmi, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis. V rámci znižovania rizika nežiaducich (negatívnych) liekových interakcií pri výdajnej a dispenzačnej činnosti je vhodné zvoliť správny manažment uvedených liekových interakcií.
Spoločné interakcie antihypertenzív
Nasledujúce typy liekových interakcií sú spoločné prakticky pre všetky skupiny antihypertenzív, bez rozdielu na ich systematické zatriedenie a mechanizmus pôsobenia.
- Antihypertenzíva vs. antacidá
Antacidá obsahujúce hliník môžu zabraňovať správnej absorpcii antihypertenzív. Preventívnym opatrením je dodržanie časového odstupu medzi užitím perorálne podávaného antihypertenzíva a antacidom najmenej 2 hodiny.
- Antihypertenzíva vs. črevné adsorbenty
Črevné adsorbenty typu aktívne uhlie alebo biela hlinka zabraňujú absorpcii antihypertenzív. Preventívnym opatrením je dodržanie časového odstupu medzi užitím perorálne podávaného antihypertenzíva a adsorbentu najmenej 3 hodiny.
- Antihypertenzíva vs. liečivá s potenciálne hypertenzívnym účinkom
Súbežné podávanie antihypertenzív a liečiv s potenciálne hypertenzívnym účinkom môže viesť ku zníženiu antihypertenzívnej účinnosti a vzostupu hodnôt krvného tlaku. Medzi takéto liečivá zaraďujeme napríklad sympatomimetiká na perorálne použitie, ktoré bývajú súčasťou liekov používaných na liečbu nachladnutia a chrípky (napr. fenylefrín), prípadne nepriamych sympatomimetík (napr. pseudoefedrín). Mierne riziko takejto interakcie nesú aj lokálne aplikované sympatomimetiká (napr. nosové dekongestíva). Preventívnym opatrením je vyhýbanie sa takýmto kombináciám, resp. ich indikovaniu iba v prípade, ak je prospech vyšší ako riziko prípadnej dekompenzácie krvného tlaku.
- Antihypertenzíva vs. nesteroidové antiflogistiká (NSA)
NSA znižujú tvorbu prostaglandínov, čím môžu prispievať ku zvyšovaniu krvného tlaku. NSA by mali byť používané u osôb s kardiovaskulárnymi ochoreniami iba v odôvodnených prípadoch, nakoľko zvyšujú riziko srdcovo-cievnych komplikácií. Toto riziko narastá so zväčšujúcimi sa dávkami NSA, resp. s dĺžkou ich používania. Z tohto dôvodu by v priebehu antihypertenzívnej liečby mali byť NSA používané iba výnimočne, čo najkratšiu dobu a pri využití čo najnižších dávok.
- Antihypertenzíva vs. laxatíva
Niektoré laxatíva (predovšetkým kontaktné) môžu významne znižovať mieru vstrebávania perorálne podávaných antihypertenzív s následným znížením očakávaného účinku na krvný tlak. V prípade nutnosti použitia silných laxatív je potrebné starostlivé monitorovanie krvného tlaku.
Interakcie betablokátorov
Betablokátory sú liečivá patriace do skupiny sympatolytík, nakoľko blokujú beta-adrenergné funkcie s následným tlmením aktivity sympatika, čo sa využíva v rámci liečby hypertenzie.
- Betablokátory vs. lidokaín
Betablokátory môžu pri súčasnom podávaní zvyšovať nežiaduce účinky lidokaínu (predovšetkým neurologické a kardiologické). Lidokaín môže byť súčasťou kombinovaných liekov zo skupiny antiseptík na aplikáciu do hrdla alebo v ústnej dutine.
Interakcie blokátorov kalciového vstupu
Blokátory kalciového vstupu sú liečivá, ktoré blokujú vybrané kalciové kanály, čím znižujú vstup kalcia do hladkosvalovej bunky ciev s následným znížením ich kontraktility, čo je využiteľné v rámci liečby hypertenzie.
- Blokátory kalciového vstupu vs. inhibítory/induktory CYP3A4
Liečivá zvyšujúce (induktory) alebo znižujúce (inhibítory) aktivitu cytochrómu P450, osobitne jeho izoenzýmu CYP3A4, môžu ovplyvňovať účinok blokátorov kalciového vstupu. Medzi najznámejšie inhibítory CYP3A4 patrí grapefruitová šťava, ktorá môže zvyšovať účinnosť blokátorov kalciového vstupu. Naopak, indukcia CYP3A4 s následným znížením účinku blokátorov kalciového vstupu hrozí pri súčasnom použití blokátorov kalciového vstupu s prípravkami s obsahom výťažkov z ľubovníka bodkovaného (Hypericum perforatum).
- Blokátory kalciového vstupu vs. ranitidín
Ranitidín môže mierne zvyšovať hladinu blokátorov kalciového vstupu, čím môže zosilňovať ich účinok (pozorované to bolo predovšetkým u nitredipínu). V prípade kombinácie je potrebné prísnejšie monitorovanie hodnôt krvného tlaku.
- Blokátory kalciového vstupu vs. kalcium
Suplementácia kalcia môže pri súbežnom podávaní niektorých blokátorov kalciového vstupu viesť ku zníženiu ich antihypertenzívneho účinku (pozorované to bolo predovšetkým u verapamilu). V prípade kombinácie je potrebné prísnejšie monitorovanie hodnôt krvného tlaku.
Interakcie inhibítorov ACE a blokátorov AH1-receptorov pre angiotenzín II
Inhibítory ACE sú liečivá, ktoré blokujú premenu angiotenzínu I na angiotenzín II, čím sa znižuje jeho vazokonstrikčná aktivita, čo je možné využiť v rámci terapie vysokého krvného tlaku.
Blokátory AH1-receptorov pre angiotenzín II sú liečivá, ktoré pôsobia na inej úrovni toho istého systému, kedy priamo blokujú receptory pre angiotenzín II a týmto spôsobom tlmia vazokonstrikciu.
- Inhibítory ACE vs. draslík
Podávanie inhibítorov ACE môže viesť ku zvyšovaniu sérových hladín draslíka. Toto riziko sa zvyšuje, pokiaľ sú súbežne podávané aj kálium šetriace diuretiká. Súbežná suplementácia draslíka môže preto viesť ku stavom hyperkaliémie.
