Správna dispenzácia: Alergické dermatitídy a ekzémy

Alergické dermatitídy a ekzémy

Alergia je prehnaná, neprimeraná reakcia imunitného systému organizmu na látky, s ktorými sa bežne stretávame v našom prostredí. Spôsobuje ju nesprávne aktivovanie protilátok zo skupiny imunoglobulínu E (IgE) vplyvom daného alergénu. Spektrum prejavov alergických reakcií je veľmi široké, od kožných reakcií alebo zmenách na slizniciach až po anafylaktické reakcie, ktoré môžu postihnutého ohrozovať na živote.

Alergická reakcia je hypersenzitívna reakcia organizmu na antigény bežne prítomné v prostredí. Imunitná odpoveď je regulovaná aj neuroendokrinnými a psychickými vplyvmi, ako aj výživou.

Kontaktný kožný ekzém je neinfekčná zápalová dermatóza s maximom zmien v epidermis a koriu, vznikajúca u osôb so zmenenou reaktivitou kože. Pacient je senzibilizovaný predchádzajúcim kontaktom s vyvolávajúcou substanciou (kontaktným alergénom).

Opakovaným kontaktom s alergénom vzniká akútna alebo chronická zápalová kontaktná reakcia. Pri akútnom priebehu dominujú exudatívno-zápalové prejavy (erytrém, edém, vezikuly, mokvanie, krusty), pri chronickom priebehu proliferatívno-zápalové prejavy (erytrém, akantóza, deskvamácia, lichenifikácia).

Obrázok 1: Podobnosti a rozdiely medzi atopickou a kontaktnou dermatitídou.

Atopická dermatitída je chronické ochorenie, charakterizované recidivujúcim, zápalovým postihnutím kože, sprevádzané s torpídnym pruritom. Do klinického obrazu patrí suchosť kože (xeróza), ktorá je typickým prejavom zdravej aj postihnutej kože atopického pacienta.

Medzi akútne kožné dermatitídy s najčastejším výskytom patrí urtikária (žihľavka). Charakterizovaná je exantematickým výsevom typických eflorescencií, z ktorých primárnou je urtika v podobe ružového až červeného pupenca s pomerne presným ohraničením a výrazným pruritom. Niekedy sa urtikária označuje ako pseudoalergická kožná reakcia.

Osobitným typom alergických dermatitíd je solárna alergia (fotodermatóza). Ide o reakciu imunitného systému na slnečné žiarenie alebo arteficiálny slnečný zdroj. Kožné prejavy vznikajú na koži exponovanej UV žiareniu. Vo väčšine prípadov má charakter fototoxickej dermatitídy (zápalová reakcia nemá imunologický podklad), výrazne menej sa manifestuje ako fotoalergická reakcia (imunitná reakcia po kontakte s fotosenzibilizujúcou látkou).

Obrázok 2: Hlavné znaky diferenciálnej diagnózy urtikárie a iných kožných ochorení s podobnou symptomatológiou.

Základom terapie kontaktnej dermatitídy je eliminácia styku s alergénom. Používajú sa lokálne alebo systémové H1-antihistaminiká, ktoré je možné vo vybraných prípadoch doplniť kortikoidmi s protizápalovým pôsobením.

V prípade atopického ekzému neexistuje univerzálny terapeutický postup. Základom je uplatňovanie základných pravidiel životosprávy a bežnej hygieny. Osobitnú každodennú starostlivosť si vyžaduje xeróza, ktorá je pre atopiu príznačná. Až v ďalšom slede sa krátkodobo môžu indikovať lieky zo skupiny systémových H1-antihistaminík, výnimočnejšie je použitie protizápalových liečiv.

V rámci doplnkovej liečby sa odporúča substitúcia zinkom, ktorá môže napomáhať regenerácii kože. Možné je tiež podporné podávanie probiotík. Na podporu liečby sa môžu uplatňovať prípravky charakteru liečebnej kozmetiky.

Histamín

Histamín patrí chemicky do skupiny biogénnych amínov. V organizme ho syntetizujú mastocyty, bazofily, krvné doštičky, ale aj histaminergné neuróny a enterochromafinné bunky. Histamín je fyziologický mediátor, ktorého účinky sprostredkovávajú receptory pre histamín – H1, H2, H3 a H4, ktoré sú lokalizované na cieľových bunkách rôznych tkanív.

Medzi účinky histamínu patrí najmä kontrakcia buniek hladkej svaloviny, vazodilatácia, zvýšená cievna priepustnosť a sekrécia hlienu. Uvoľnenie histamínu môže vyvolať tachykardiu, pokles krvného tlaku a arytmie.

Uvoľnenie histamínu vedie ďalej k stimulácii žalúdočnej sekrécie a dráždeniu nociceptívnych nervových vlákien, výsledkom čoho je pocit svrbenia. Novšie sa preukázala jeho úloha ako neurotransmitera, imunomodulátora a  látky, ktorá ovplyvňuje procesy hojenia, hematopoézu, angiogenézu a cirkadiánny rytmus.

Obrázok 3: Lokalizácia jednotlivých generácií receptorov pre histamín v ľudskom tele.

Histamín sa do obehu uvoľňuje zo zásobných granúl, ktoré sa nachádzajú v cytoplazme buniek. Najväčšie množstvo histamínu je lokalizované v mastocytoch (žírnych bunkách) a bazofiloch, preto sú tieto typy buniek rozhodujúce pri včasnej alergickej odpovedi organizmu.

Uvoľnenie histamínu zo zásobných granúl prebieha imunologickou cestou alebo neimunologickou cestou. V prípade imunologickej cesty je spúšťačom uvoľnenia histamínu komplex IgE-antigén. V tomto prípade je degranulácia mastocytov a bazofilov masívna.

V prípade neimunologickej cesty sú spúšťačmi vyplavenia histamínu iné látky, tzv. histamínové liberátory. Tie sú obsiahnuté v mnohých potravinách, ako napríklad jahody, paradajky, bravčové mäso, kôrovce, vaječné bielko, kakao, špenát, ananás a podobne. Do skupiny histamínových liberátorov môžu patriť aj fyzikálne faktory (napr. chlad) alebo trauma.

Medzi histamínové liberátory patria aj niektoré liečivá: morfín, kodeín, metamizol, kyselina acetylsalicylová, NSA, verapamil, amilorid, tiamín, barbituráty. V prípade salicylátov a mnohých NSA (diklofenak, flurbiprofén, ketoprofén, indometacín a naproxén) ide navyše o liečivá, ktoré potencujú uvoľňovanie histamínu sprostredkované IgE.

Obrázok 4: Cyklus svrbenia a škrabania, kedy po prvotnom podráždení senzorických neurónov histamínom a následnom trení alebo škrabaní v mieste podráždenia dochádza k opakovanému uvoľňovaniu histamínu a zosilňovaniu histamínovej reakcie.

Základom terapie kontaktnej dermatitídy je eliminácia styku s alergénom. Používajú sa lokálne alebo systémové H1-antihistaminiká, ktoré je možné vo vybraných prípadoch doplniť kortikoidmi s protizápalovým pôsobením.

V rámci doplnkovej liečby sa odporúča substitúcia zinkom, ktorá môže napomáhať regenerácii kože. Možné je tiež podporné podávanie probiotík. Na podporu liečby sa môžu uplatňovať prípravky charakteru liečebnej kozmetiky.

Pocit svrbenia v mieste podráždenia vedie u postihnutej osoby k nutkavému pocitu trenia alebo škrabania v danom mieste. Ako už bolo spomenuté, mechanické dráždenie pokožky (vrátane trenia a škrabania) vedie k ďalšiemu uvoľneniu histamínu a dráždeniu senzorických neurónov, čím sa stupňuje začervenanie a pocit svrbenia (tzv. cyklus svrbenia a škrabania).

Možnosti asistovaného samoliečenia a doplnkovej starostlivosti

H1-antihistaminiká (systémovo)

H1-receptory pre histamín na periférii sprostredkovávajú včasnú alergickú reakciu, na centrálnej úrovni plnia úlohu receptorov pre bdelosť. Z tohto dôvodu majú staršie H1-antihistaminiká, ktoré prenikajú hemato-encefalickou bariérou, sedatívny účinok.

H1 -antihistaminiká okrem toho, že bránia väzbe histamínu na H1 receptor, fungujú aj ako inverzné agonisty – stabilizujú neaktívnu formu receptora; kontinuálna terapia vedie k stavu, pri ktorom počet neaktívnych receptorov výrazne prevyšuje aktívne receptory.

Pre najnovšie molekuly sa vytvoril aj názov H1-antihistaminiká III. generácie, keďže sa však nelíšia tak významne ako I. a II. generácia, tento pojem sa nevžil, a skôr sa používa pojem moderné H1-antihistaminiká. V rámci asistovaného samoliečenia sa používajú predovšetkým loratadín, cetirizín a generačne novší desloratadín.

Okrem dlhodobej blokády a zníženia aktivity H1-receptorov majú systémové H1-antihistaminiká ďalšie účinky. Tie zahrňujú inhibíciu uvoľňovania prozápalových cytokínov, ako sú IL-4, IL-6, IL-8 a IL-13 z mastocytov bazofilov, ako aj inhibíciu expresie adhezívnej molekuly P-selektínu na endotelových bunkách.

Desloratadín navyše inhibuje uvoľnenie tryptázy, leukotriénu C a prostaglandínu D2 zo zápalových buniek. V neposlednom rade znižuje desloratadín expresiu adhezívnej molekuly ICAM-1 v bunkách nosovej a bronchiálnej sliznice. V porovnaní s generačne starším loratadínom vykazuje navyše dezloratadín vyššiu afinitu, silnejšiu väzbu na H1-receptor pre histamín a medzi nežiaducimi účinkami už vôbec nemá uvádzanú sedáciu.

Systémové H1-antihistaminiká sa vo všeobecnosti vyznačujú rýchlou absorpciou a nástupom účinku po perorálnom podaní.

Na rozdiel od H1-antihistaminík používaných v minulosti, v prípade desloratadínu sa sedácia vôbec neuvádza medzi nežiaducimi účinkami a ospalosť sa uvádza iba ako veľmi zriedkavý nežiaduci účinok (menej ako 1 osoba z 10 000).

V prípade potreby je použitie systémových H1-antihistaminík možné kombinovať aj s lokálnou aplikáciou H1-antihistaminík (napr. difenhydramín).

H1-antihistaminiká (lokálne)

Lokálne H1-antihistaminiká sú indikované na liečbu alergických a svrbivých prejavov pokožky pri jej podráždení vyvolanom nadmerným opaľovaním, popáleninami prvého stupňa, uštipnutím a bodnutím hmyzom, urtikáriou a na iné svrbivé prejavy pokožky rôznej etiológie. V rámci asistovaného samoliečenia sa z liečiv používa predovšetkým dimetindén.

Dimetindén patrí do skupiny H1-antihistaminík. Lokálne použitie má antihistaminické a tiež lokálne anestetické účinky.  Dimetindén znižuje svrbenie a v tom istom čase inhibuje kožnú reakciu histamínu.

Lokálna aplikácia H1-antihistaminík vedie okrem iného ku zvýšeniu prahu svrbenia, čo má za následok zmiernenie pocitu svrbenia v mieste podráždenia a zníženiu opakovaného mechanického dráždenia vplyvom trenia a škrabania.

Bežná aplikácia lokálnych H1-antihistaminík pri podráždení pokožky zahŕňa aplikáciu 2 až 4 krát denne priamo na postihnuté miesto. Prípravok by sa nemal nanášať, pokiaľ je prítomné poškodenie pokožky alebo krvácanie.

Z praktického hľadiska je pri lokálnej aplikácii terapeuticky výhodné použitie hydrogélových foriem, ktoré majú chladivý účinok, čím zvyšujú účinnosť H1-antihistaminík. Hydrogélové topické formy súčasne zlepšujú prienik účinnej látky cez pokožku, čím urýchľujú nástup účinku.

Emolienciá (lokálne)

Emolienciá sa používajú na zmäkčovanie kože a na zvyšovanie jej pružnosti a odolnosti voči nepriaznivým vplyvom. Často bývajú kombinované s hydratačnými prísadami, ktoré dokážu hydratovať pokožku (zvýšiť podiel viazania vody v pokožke a kožných štruktúrach).

Podľa mechanizmu účinku delíme emolienciá na okluzívne, zmäkčujúce a reštrukturačné a na humektanty (zvlhčovače). Aplikujú sa vo forme mastí, krémov, lócií alebo kúpeľových olejov.

Okluzívne emolienciá (napr. vazelína, lanolín, rastlinné oleje a pod.) vytvárajú na povrchu kože oklúziu, čím nepriamo znižujú transepidermálne straty vody a zároveň podporujú biosyntézu lipidov.

Zmäkčujúce a reštrukturačné emolienciá (ceramidy, mastné kyseliny a pod.) čiastočne prenikajú do stratum corneum, kde zabraňujú odparovaniu vody a obnovujú prirodzenú kožnú bariéru.

Humentanty (urea, glycerol, kyselina mliečna, hyalurónan sodný a pod.) viažu vodu v stratum corneum, a tým zvyšujú príjem vody z dermis do epidermis a vo vlhkom prostredí napomáhajú absorbovať vodu z vonkajšieho prostredia.

Emolienciá sú určené na strednodobé až dlhodobé používanie. Ich hlavnou úlohou je predlžovanie doby remisie (obdobia bez zápalových vzplanutí) a zníženie miery komplikácií vyplývajúcich z výskytu kožných lézií a poranení, ktoré môžu akútne fázy sprevádzať.

Zinok (substitúcia)

Asi 6 % z celkového obsahu zinku sa v konečnej fáze jeho distribúcie nachádza v koži, po svaloch a kostiach je teda orgánom s tretím najvyšším obsahom tohto minerálu.

V rámci epidermy nachádzame jeho hojnejšie zastúpenie v stratum basale a spinosum v porovnaní s ostatnými tromi vrstvami keratinocytov, čo je podmienené predovšetkým proliferačným a diferenciačným potenciálom buniek týchto vrstiev epidermy. V dermis je koncentrácia zinku vyššia v jej hornej časti stratum papillare, keďže granuly mastocytov sú na zinok bohaté.

Účinnou terapiou seboroickej dermatitídy sú lokálne prípravky s obsahom solí zinku, pričom sa tu uplatňuje ich antimykotický, keratolytický efekt a účinok na moduláciu hyperproliferácie.

Nedostatok zinku môže vyvolať klinické prejavy atopického ekzému, dokonca aj deterioráciu kožnej bariéry so zvýšenou transepidermálnou stratou vody a zvýšenie celkových IgE. Suplementácia zinku viedla následne u pacientov s najťažšími formami atopického ekzému, a teda najnižšími hladinami zinku, k výraznému zlepšeniu kožnej symptomatológie, pričom došlo aj k významnej redukcii pruritu.

Zinok sa v rámci suplementácie podáva u dospelých a dospievajúcich od 12 do 17 rokov v dávke 12,5 až 25 mg jedenkrát denne. U detí od 6 do 11 rokov sa podáva 12,5 mg jedenkrát denne.

Probiotiká (substitúcia)

Probiotiká sú živé mikroorganizmy, ktoré podávané v dostatočnom množstve majú preukázateľne priaznivý účinok na hostiteľa (príjemcu). V podstate ide o také baktérie, ktoré svojou prítomnosťou v organizme potláčajú rast patogénnych mikroorganizmov a majú aj ďalšie priaznivé účinky na organizmus človeka. Pre komplexné označenie ľudskej mikroflóry sa používa výraz mikrobiota.

Medzi rizikové skupiny z pohľadu atopickej dermatitídy patria práve deti rodičov atopikov, alergikov a astmatikov.

V prípade spomínaného rizika sa odporúča matke užívanie špecifických kmeňov baktérií mliečneho kvasenia počas 3. trimestra (v ideálnom prípade od 20. týždňa). Dieťa by malo užívať probiotické baktérie od narodenia počas prvých 6 mesiacov.

Účinnými sa ukazujú byť probiotické kmene Lactobacillus rhamnosus LGG® a Bifidobacterium lactis BB-12®. Substitúcia uvedenej kombinácie probiotických kmeňov počas tehotenstva a v dojčenskom veku môže znížiť výskyt atopie u predisponovaných detí až o polovicu.

Deti, ktoré sú nedojčené alebo narodené cisárskym rezom (popr. predčasne narodené) a deti, ktoré trpia alergickými alebo atopickými ochoreniami majú pozmenené zloženie črevnej mikrobioty. Je u nich pozorovaný menší podiel bifidobaktérií na úkor rodov Clostridium alebo Staphylococcus. Toto zistenie viedlo ku koncepcii podávania probiotík u týchto skupín detí, obzvlášť u detí, ktoré nie sú dojčené.

Zdieľať

Zadajte frázu, ktorú hľadáte a stlačte enter

Shopping Cart

Žiadne produkty v košíku.