Európska kardiologická a aterosklerotická spoločnosť vydala posledné terapeutické postupy v roku 2019 s podnázvom „Modifikácia krvných lipidov redukuje kardiovaskulárne riziko“. V časti výživové doplnky a funkčné potraviny určené na liečbu dyslipidémie sa okrem iných nachádza aj kapitola venovaná monakolínu K a červenej fermentovanej ryži. V tejto časti sa uvádza, že červená fermentovaná ryža je zdrojom monakolínu K, ktorý sa používal v Číne niekoľko storočí ako korigens chuti, ako farbivo, ale aj ako liečivo. Monakolínu K je pripisovaný mechanizmus účinku podobný statínom. Na základe randomizovanej klinickej štúdie na pacientoch s aterosklerózou, u ktorých sa znížilo riziko opakovanej kardiovaskulárnej príhody o 45% po používaní extraktu z červenej fermentovanej ryže, bola Európska kardiologická a aterosklerotická spoločnosť schopná akceptovať liečebný potenciál monakolínu K, avšak ich výhrady sú založené na rôznom dávkovaní a na rôznej čistote monakolínu K. Zo záverov terapeutických postupoch vyplýva, že monakolín K sa ako nutraceutikum môže podávať pacientom so zvýšenou koncentráciou cholesterolu v plazme, pokiaľ nemôžu užívať statíny vzhľadom na ich kardiovaskulárne riziko (1).
Kvasinky Monascus purpureus, ktoré žijú v červenej ryži, produkujú 13 rôznych monakolínov, pričom po dôsledných analýzach sa identifikovala účinnosť práve monakolínu K. Fermentovaná červená ryža sa v tradičnej čínskej medicíne používa od šestnásteho storočia na liečbu kardiálnych bolestí, v deväťdesiatych rokoch sa identifikoval aj priaznivý efekt na dyslipidémiu a diabetes mellitus typu II.
Efekt monakolínu K bol akceptovaný, avšak jeho dávkovanie sa už v roku 2010 stalo veľmi diskutovanou oblasťou aj na Európskom úrade pre bezpečnosť potravín (EFSA), ktorý bol prvýkrát požiadaný, aby vydal stanovisko k vedeckému odôvodneniu zdravotného tvrdenia týkajúceho sa monakolínu K. Úrad v roku 2011 dospel k záveru, že bola preukázaná príčinná súvislosť medzi konzumáciou monakolínu K z červenej fermentovanej ryže v dennej dávke 10 mg a udržaním normálnej hladiny LDL cholesterolu v krvi. O rok neskôr bola EFSA požiadaná a stanovisko opätovne, pričom išlo o kombinácie monakolínu K a iných zložiek. Po skoro dvanástich rokoch od prvého požiadania sa v nariadení komisie z 1. júna 2022 uvádza, že jednotlivá dávka na dennú spotrebu má obsahovať menej ako 3 mg monakolínu K z červenej fermentovanej ryže (2).
Na odbornú diskusiu o monakolíne K samozrejme reagovali výrobcovia. V niektorých výrobkoch sa znížilo množstvo monakolínu K len v nepatrnom množstve, pretože sa ani predtým nenachádzal v prípravku v dávke 10 mg, v niektorých sa dokonca monakolín K vynechal. Účinnosť monakolínu K bola potvrdená niekoľkými sledovaniami a ako nutraceutikum má jedinečné postavenie v spektre výživových doplnkov. Keďže jeho laktónová štruktúra je skoro identická s molekulou lovastatínu, nie je prekvapujúce, že sa molekula monakolínu K spája s rovnakými nežiaducimi účinkami ako tento statín. Z farmakologického pohľadu platí dogma, a to miera akceptácie rizika liečby versus benefit liečby a možno aj dôraz na výber správneho a štúdiami podloženého výrobku.
Sú dostupné údaje (3,4,5), že klinické skúšania na viac ako 3100 pacientoch počas 48 týždňov potvrdilo, že užívanie výživového doplnku obsahujúceho približne 3 mg (2,8 mg presne) monakolínu K v kombinácii s berberínom, polykosanolom, astaxantínom, koenzýmom Q10 a kyseliny listovej je bezpečné a dobre tolerované. Každá zložka v kombinácii má iný mechanizmus pôsobenia a inú úlohu, pričom výsledkom je nielen ovplyvnenie hladiny lipidov. U nízkych hladín monakolínu K sa preukázala veľmi nízka miera výskytu nežiaducich účinkov a to 0,037 % u viac ako 2,3 milióna spotrebiteľov počas 15 rokov používania daného prípravku.
To, že miera farmakodynamickej a klinickej úspešnosti nízkych bezpečných dávok monakolínu K spočíva v kombinácii s viacerými doplnkovými zložkami, či už na znižovanie cholesterolu alebo aj na znižovanie LDL a TAG, na kontrolu hladín homocysteínu a prevencie LDL oxidácie, potvrdzujú aj klinické odpovede jednotlivých zložiek samostatne.
Farmakologicky zaujímavou je aj berberín, alkaloid pochádzajúci z kôry kríka dráča indického (Berberis aristata), ktorý sa prirodzene vyskytuje v Nepále a v Himalájach. Dlhodobo sa berberín používa v ajurvédskej či čínskej medicíne. Posledné vedecké správy o berberíne (6) ho označujú za prírodný PCSK9 inhibítor, pričom jeho efekt na túto molekulu sa potvrdil na rôznych bunkových kultúrach a v rôznych podávaných dávkach. Medzi inhibítory PCSK9 patria predovšetkým biologické liečivá. Molekula PCSK9 zabraňuje správnemu fungovaniu receptora pre LDL. V okamihu, ako sa podávajú inhibítory PCSK9 LDL receptor môže efektívnejšie vychytávať zvýšené množstvo LDL cholesterolu z krvného riečiska. Berberín má okrem účinku na PCSK9 popísaný efekt aj na zvýšenú glykémiu u pacientov trpiacich diabetom mellitom typu II.
Polikosanol predstavuje zmes prírodných mastných alkoholov obsiahnutých vo voskovitej matrici cukrovej trstiny (Saccharum officinarum), v ryžových otrubách (Oryza sativa) či vo včeľom vosku (Apis mellifera). Aj výber tejto zložky do kombinácie s monakolínom K a berberínom sa môže oprieť o výsledky niekoľkých klinických štúdií, ktoré sledovali efekt polikosanolu na zníženie cholesterolu (8 štúdií, trvanie 4-104 týždňov) alebo ktoré sledovali jeho efekt na zníženie choresterolu u pacientov s pridruženými komorbiditami alebo špecifickými stavmi (DM II, hypertenzia, geriatrická populácia, postmenopauzálne ženy, hepatálna dysfunkcia). Polikosanol vo všetkých sledovaniach signifikantne znížil hladinu LDL cholesterolu.
Ľudský organizmus nie je schopný syntetizovať kyselinu listovú a hoci jej denný odporúčaný príjem je 0,2 mg denne, jej nedostatok spôsobuje jeden z rizikových faktorov pre kardiovaskulárne riziko a to hyperhomocysteinémiu. Kyselina listová je potrebná pre remetyláciu homocysteínu a jeho premenu na metionín. Pokiaľ k tejto premene nedôjde z dôvodu nedostatku kyseliny listovej vzniknutá hyperhomocysteinémia prispieva k ďalšiemu kardiovaskulárnemu rizikové faktoru a to k oxidácii lipidov.
Oxidácia lipidov, predovšetkým LDL častíc spôsobí kaskádu možných negatívnych stavov v organizme. Oxidovaná častica LDL sa naviaže na LOX-1 receptory, čo vyvolá zvýšenú expresiu ďalších LOX-1 receptorov. Okrem tohto samopovzbudzujúceho stavu sa aktivujú aj mnohé prozápalové cytokíny (NF-κβ, TNF-α), zvýšia sa hladiny endotelínu a angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (oba spôsobujú vakokonstrikciu) a zníži sa hladina endotelovej NOS. Oxidácii lipidov sa dá predchádzať predovšetkým užívaním antioxidantov. V prípade kombinovaného prípravku antioxidačnú úlohu plní zložka astaxantínu, ktorý je získaný z mikroriasy Haematococcus pluvialis. Astaxantínová antioxidačná miera sa popisuje ako 10-krát vyššia v porovnaní s betakaroténom či 500-krát vyššia v porovnaní s vitamínom E.
V kombinovanom prípravku sa ako ďalší antioxidant nachádza aj koenzým Q10. Koenzým Q10 má antioxidačnú úlohu, ale slúži aj ako kofaktor v mitochondriálnom respiračnom reťazci a jeho nedostatok spôsobuje mitochondriálnu dysfunkciu, čím sa zvyšuje riziko statínmi indukovanej myopatie. Pridávaním koenzýmu Q10 k dávke hypolipidemického nutraceutika znižuje riziko vzniku nežiaducich účinkov. Jeho pridanie rovno k molekule monakolínu K kompenzuje možný jeho nedostatok vplyvom podobnosti monakolínu K a statínov.
V celkovom meradle nízkej hladiny monakolínu K užívanej denne, v nutraceutiku, s dodržiavaním pravidiel indikácií a akceptovaním kontraindikácií, v kombinácii s ďalšími farmakologicky aktívnymi zložkami zlepšia hladiny krvných lipidov a oneskoria nutnosť užívania liečiv zo skupiny hypolipidemík.
U pacientoch, ktorí majú vysoké či vyššie hladiny lipidov v krvi, treba v prvom rade dbať na diétne opatrenia. Na to, aby sme vedeli pacientom poradiť ohľadom správneho stravovania, treba vedieť koľko lipidov by sme mali denne prijať. V biochemických analytických tabuľkách sú uvedené referenčné hodnoty pre HDL u mužov 1,08 – 2,20 mmol/l, u žien 0,91 – 2,05 mmol/l, pre triacylglyceroly (triglyceridy – TG) 0,11 – 1,92 mmol/l, pre LDL je určená referenčná hladina do 3,4 mmol/l, pričom ak má pacient zvýšené TG, tak sa akceptuje hladina 4,5 mmol/l. Referenčné hodnoty sa upravujú na základe viacerých výsledkov, získaných predovšetkým na základe veľkých observačných štúdií.
Hoci je molekula cholesterolu považovaná skôr za tú negatívnu, jeho opodstatnená prítomnosť v organizme je nenahraditeľná, jeho funkčnosť či funkcia je všestranná. Cholesterol je predovšetkým súčasťou bunkových membrán. Vďaka prítomnosti molekuly cholesterolu v dvojvrstve fosfolipidov majú membrány fluiditu a vyššiu stabilitu. Okrem „membránovej funkcie“ organizmus využíva cholesterol ako prekurzor pre rôzne biologicky aktívne molekuly. Z jeho molekuly vznikajú žlčové kyseliny, štruktúra vitamínu D a molekula pregnenolónu. Z pregnenolónu sa ďalšími chemickými reakciami vytvárajú molekuly glukokortikoidov, mineralokortikoidov a v neposlednom rade ženské a mužské pohlavné hormóny – estrogény a androgény (7).
Pri normálnom stravovaní denne človek prijme asi 300 – 400 mg cholesterolu, pričom organizmus si sám, pomocou enzýmu HMG-CoA-reduktáza, vyrobí 500 až 1500 mg. Denná potreba či spotreba cholesterolu organizmom sa pohybuje v intervale 3 – 4 mmol, čo je okolo 1200-1500 mg. Pokiaľ má jedinec vyššie či vysoké biochemické hladiny lipidov, mal by v prvom rade začať terapiu nefarmakologickú a to dodržiavať nízkocholesterolovú diétu.
Nízkocholesterolová diéta, aby bola úspešná, musí byť nevyhnutne doplnená ďalšími činiteľmi, ako je redukcia hmotnosti, cvičenie, ukončenie fajčenia, či obmedzenie stresu. Základným charakteristickým znakom tejto diéty je zníženie príjmu potravy s vysokým obsahom cholesterolu a prevahy polyénových, nenasýtených mastných kyselín. Hlavným krokom tejto diéty je teda znížiť denný príjem cholesterolu pod 300 mg, v ťažších prípadoch na 200 mg/deň. Zdrojom cholesterolu sú potraviny živočíšneho pôvodu ako je mäso, hydina, vajcia, mliečne výrobky, morské živočíchy. Zvlášť bohaté zdroje sú vnútornosti (pečeň, obličky, mozog), vaječné žĺtka, kôrovce a mäkkýše. Dôležité je zníženie celkového podielu tuku na maximálne 30% celkovej dennej energetickej dávky. Nízkocholesterolová diéta by mala mať 9000 kJ (2150 kcal), sacharidy by mali tvoriť 55-58% dennej energetickej dávky a prijímané by mali byť vo forme polysacharidov (výrobky z tmavej múky, cereálie, zemiaky, strukoviny), proteíny by mali predstavovať 15-18% energetického príjmu (100 g), dôležitý je príjem vlákniny a to najmenej 30 g/deň. Zvlášť vhodné sú strukoviny – sója, šošovica, fazuľa, hrach; zelenina; ovocie; obilniny – pohánka, ovsené vločky, ryža Natural, celozrnné výrobky (biele pečivo je potrebné zameniť za tmavé). Požadovaný príjem vlákniny sa splní dennou konzumáciou 500 g ovocia alebo zeleniny, alebo 1x denne zemiakov. Je výhodné, že dnes už existuje mnoho aplikácií, ktoré jednoducho a efektívne dokážu sledovať denný jedálniček a identifikovať aj množstvo tukov v jedálničku (8).
Zvýšené hladiny lipidov, predovšetkým LDL a triacylglycerolov sú opodstatnene považované za rizikové faktory kardiovaskulárneho poškodenia. Ich aj nesignifikantné zníženie prispeje k lepšiemu zdravotnému stavu pacienta a predĺži jeho život. Pri zistení vyšších hladín je nutné zmeniť životný štýl a pokiaľ je predpoklad, že zmenou životného štýlu sa dá ovplyvniť výsledok, je treba pacientovi odporučiť nutraceutikum s obsahom monakolínu K v kombinácii s ďalšími farmakologicky aktívnymi zložkami.
Výber nutraceutika obsahujúceho monakolín K v kombinácii s ďalšími benefitnými zložkami podporuje aj 21 klinických štúdií a 2 meta-analýzy, ktoré podľa pravidiel EBM plne podporujú užívanie nutraceutika pred nasadením terapie so statínmi, alebo v prípade, ak pacient nemôže užívať statíny kvôli výskytom nežiaducich účinkov či celkovej intolerancii statínov.
Použitá literatúra:
- François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, Konstantinos C Koskinas, Manuela Casula, Lina Badimon, M John Chapman, Guy G De Backer, Victoria Delgado, Brian A Ference, Ian M Graham, Alison Halliday, Ulf Landmesser, Borislava Mihaylova, Terje R Pedersen, Gabriele Riccardi, Dimitrios J Richter, Marc S Sabatine, Marja-Riitta Taskinen, Lale Tokgozoglu, Olov Wiklund, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
- Nariadenie komisie EU 2022/860 z 1.júna 2022
- Barrios V, et al. A nutraceutical approach (Armolipid Plus) to reduce total and LDL cholesterol in individuals with mild to moderate dyslipidemia: Review of the clinical evidence. Atheroscler Suppl. 2017;24:1-15.
- Caputi AP, et al. Improving the diet efficacy in hypercholesterolemic subjects with red yeast rice plus policosanols. L’Internista. 2008;16:53-60.
- Banach M, et al. Postmarketing nutrivigilance safety profile: a line of dietary food supplements containing red yeast rice for dyslipidemia. Arch Med Sci. 2021;17:856-863.
- Ataei S, Kesharwani P, Sahebkar A. Berberine: Ins and outs of a nature-made PCSK9 inhibitor. EXCLI J. 2022 Aug 17;21:1099-1110. doi: 10.17179/excli2022-5234. PMID: 36381647; PMCID: PMC9650693.
- Gažová, Andrea: Dyslipidémia ako hlavný rizikový faktor kardiovaskulárnych ochorení
PHARMA tribune. – Roč. 2, č. 1 (2020), s. 8-10. – ISSN (print) 2644-5077
- Gažová, Andrea: Farmakologická intervencia do manažmentu dyslipidémie z pozície farmaceuta Farminews. – Roč. 9, č. 1 (2018), s. 3-4. – ISSN (print) 1336-3328
