U detí predškolského a školského veku sa často vyskytujú infekčné ochorenia spojené s exantémom a ďalšími charakteristickými prejavmi na slizniciach. Vo väčšine prípadov sa jedná o ochorenia vírusového pôvodu, ľahko rozpoznateľné na základe klinického stavu a anamnézy. Väčšina týchto ochorení sa lieči pomocou symptomatickej liečby a pokoja na lôžku. Ochorenia majú často  self-limiting priebeh.

Ochorenia sa často začínajú podobnými príznakmi ako febrility, nechutenstvo, malátnosť a príznakmi pripomínajúcimi bežné prechladnutie tzv. common cold. Rozdielnosti sú v časovom horizonte objavenia exantému, jeho lokácie, symetrickosti, prípadnej prítomnosti enantému a dĺžky trvania exantému. Z historického hľadiska možno choroby rozdeliť na 7 detských chorôb.

Definovanie pojmov:

Eflorescencia – drobné zápalové ložisko na koži

Exantém – generalizovaný výsev eflorescencií (väčšinou nehnisavých, rôznej veľkosti) charakteru makuly, papuly, vezikulky alebo pustuly

Enantém – exantém, ktorý sa nachádza na slizniciach

Makula – malá plošná zmena farby

Papula – vyvýšený útvar na koži pupenec, ktorý môže byť naplnený hnisom (papulopustula)  alebo čírou tekutinou (papulovezikula)

Vezikula – dutina naplnená čírym obsahom

Pustula – dutina naplnená hnisom

Z morfologického hľadiska možno exantémy rozdeliť na:

• makulopapulózne exantémy – morbilli, 5. choroba, 6. choroba, syfilis, šarlach, infekčná mononukleóza
• vezikulózne exantémy – varicella, variola, syndróm ruka-noha-ústa, herpes zoster
• urtikariálne exantémy – urtikária
• exantémy so zložkou vaskulitídy
• kokardovitý exantém – erythema exsudativum multiforme

 

7 detských chorôb

Z historického hľadiska možno detské choroby zadeliť podľa čísel. Medzi ochorenia sa radí aj šarlach, ktorý je bakteriálnym vysoko nákazlivým ochorením. Naopak štvrtá detská choroba pseudošarlach sa dnes už neoznačuje za samostatné ochorenie.

V rámci prevencie na niektoré ochorenia máme k dispozícii očkovanie. U ostatných len všeobecné zásady ako obmedzenie kontaktu s chorým, zamedzenie kontaktu s exantémom a dôkladnú hygienu rúk.

Tabuľka č. 1 – 7 detských chorôb

Infekčné vírusové ochorenia spojené s exantémom

Rubeola

Je infekčným ochorením, ktoré spôsobujú RNA togavírusy. Šíri sa kvapôčkovou infekciou, pričom má nízku kontagiozitu, u 10-40% pacientov má asymptomatický priebeh. Na koži sa nachádzajú ružové makuly a papuly, v prvý deň výsevu na čele. Exantém pokračuje na tvár, telo a končatiny. Na druhý deň začína výsev blednúť. Na podnebí sa môžu objavovať petechie.

Nebezpečná je rubeola hlavne u tehotných žien, kedy dochádza ku kongenitálnemu rubeolovému syndrómu, ktorý spôsobuje vrodené chyby srdca, poruchy zraku (katarakta, mikrooftalmia), hluchota, mikrocefália, hydrocefália. Prevenciou je očkovanie.

Osýpky – Morbilli

Patria medzi vysoko infekčné detské ochorenie, ktoré sa vyskytuje lokálne v malých epidémiách u neočkovaných detí. Pôvodcom ochorenia je morbillivirus, ktorý patrí medzi RNA vírusy. Prenos sa deje kvapôčkovou infekciou pri kašli a kýchaní, pacient je infekčný pred výsevom a takisto aj po objavení prejavov. Asymptomatický priebeh prakticky neexistuje.

Medzi príznaky patria nádcha, horúčka až do 40,5 °C, štekavý kašeľ, fotofóbia, konjunktivitída so slzením, edém mihalníc (katarálne štádium). Typický je patognomický enantém, ktorý sa objavuje na podnebí dva dni pred vznikom makulopapulózneho exantému. Tento sa objavuje za ušami a na tvári a šíri sa na krk, trup a končatiny. Prevenciou je očkovanie.

Variola – pravé kiahne

Je infekčné ochorenie, ktoré sa podarilo eradikovať vďaka očkovaciemu programu.

Varicella – ovčie kiahne

Patrí medzi vysoko infekčné ochorenie, spôsobuje vírus varicella – zoster, inkubačný čas je 14-21 dní, začína febrilitami a subfebrilitami. Exantém je v tvare makúl, neskôr papúl, ktoré postupujú do vezikúl. Z vezikúl sa stávajú pustuly. Na pacientovi pozorujeme naraz viaceré typy eflorescencií súčasne, nález je polyformný, prítomný aj vo vlasatej časti hlavy.

Nebezpečenstvo infekcie je pri tehotných ženách, ktoré ochorenie neprekonali a nie sú očkované. Dieťaťu hrozí varicellový syndróm – hypoplázia končatín, postihnutia oka a mozgu.

Charakteristické sú vzniknuté jazvy, ktoré sú pod úrovňou kože a pretrvávajú celý život (pokiaľ sa neodstránia laserovo).  Liečba je symptomatická, v prípade ťažkých priebehov je deťom možné podávať počas 5 dní valaciklovir 20 mg/kg každých 8 hodín alebo aciklovir 20 mg/kg každých 6 hodín.

Syndróm Ruka-noha-ústa

Je vysoko nákazlivé, systémové ochorenie spôsobené enterovírusmi z rodiny Picornaviridae. Ochorenie spôsobuje predovšetkým vírusy Coxsackie A10 a A16 a Enterovírus EV71 a EV68. Ochorenie je charakteristické pre detskú populáciu do 10 rokov, ale v posledných rokoch ochorenie môžeme pozorovať aj u dospelých, kde je pôvodcom vírus Coxsakcie  A6 so závažnejším a dlhším priebehom.

Infekčná doba je 3-6 dní, prenos kvapôčkovou alebo fekálne-orálnou cestou. Ochorenie začína teplotou, následne sa objavuje enantém v dutine ústnej, ktorý prechádza do bolestivých erózií. Na dlaniach a stupajach sa následne tvoria makuly a papuly, ktoré prechádzajú do vezikúl.

Charakteristickou črtou ochorenie je aj tzv. onychomadéza – poškodenie nechtovej platničky. Objavujú sa belavé línie a čiastočné až úplné odlúčenie nechta. Onychomadéza nastáva niekoľko týždňov po infekcii. Ochorenie má sezónny výskyt, v diagnostike je dôležité vylúčiť iné ochorenia ako herpangína, herpetická infekcia, aftózna stomatitída. Ochorenie ma self-limiting priebeh.

Erythema infectiosum (piata choroba)

Detský exantém spojený s infekciou parvovírusom B19, inkubačný čas je 6-17 dní. Ochorenie je charakteristické symetrickým červeným erytémom líc (tvar motýľa, tzv. “slapped cheek”), ktorý bledne po 1-4 dňoch. Exantém sa objavuje na trupe, pažiach, krku a stehnách, exantém môže meniť intenzitu aj podľa okolitých podmienok (vystúpiť pri teple alebo námahe). Ochorenie môže byť sprevádzané aj bolesťou kĺbov, ktorá pretrváva aj niekoľko týždňov, hlavne u žien.

Vírus sa dokáže prenášať aj transplacentárne a tak poškodiť plod – v kostenej dreni plodu spôsobí útlm krvotvorby. Vírus je nebezpečný aj u imunokompromitovaných jedincov, pretože dochádza k ničeniu erytroidných prekurzorov. Následkom je aplastická kríza.

Liečba je podporná a ochorenie má self-limiting priebeh. U aplastickej anémie sa podávaju imunoglobulíny i.v.

Exanthema subitum (šiesta choroba)

Väčšina detí má protilátky od matky, ktorých hladiny ale postupne klesajú a  okolo 12 mesiaca života ochorenie prekonajú až dve tretiny detí. Pôvodcom ochorenia sú herpesvírusy 6 a 7.

Ochorenie je sprevádzané vysokou horúčkou počas 3 dní, na 4. deň sa objavuje exantém v podobe bledoružových papúl a makúl, ktorý rýchlo mizne. Práve tento prudký výstup telesnej teploty môže byť spojený s objaveným febrilných kŕčov.

Gianotti Crosti syndróm (acrodermatitis papulosa eruptiva infantum)

Je ochorenie spôsobené vírusmi, baktériami alebo vakcínami. EpsteinovBarrovej vírus, cytomegalovírus, vírus hepatitídy B, A a C, coxsackie, parainfluenza, respiračný syncyciálny vírus, rotavírus, adenovírus, echo, polio vírus, parvovírus, HIV. Z baktérií: Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Bartonella hensellae, Streptococcus A. Z vakcín  vakcína proti chrípke, záškrtu, tetanu, proti pertussis, proti BCG, proti H. influenzae B, a orálna polio vakcína.

Ochorenie je sprevádzané nesvrbivým exantémom v tvare papúl na tvári, gluteách, končatinách. Výsev býva symetrický a vynecháva trup.

Enantémy v ústnej dutine

• Herpetická gingivostamatitída – pôvodcom je herpes simplex a postihuje predovšetkým batoľatá a dojčatá. Vyrážka je najmä v prednej časti ústnej dutiny, na jazyku, ďasnách, podnebí, prechádza na pery, môže až na bradu a okolie úst. Malé vezikuly na sliznici môžu postupne splývať do väčších a bolestivých plôch. Časté je výrazné slinenie.
• Herpangína – pôvodcom sú vírusy Coxsakcie A (1-10,16,22) aj B (1-5), ochorenie sprevádzajú horúčky a bolestivosť hrdla. Rozdiel oproti gingivostomatitíde je, že nepostihuje ďasná ani tvrdé podnebie. Biele vezikuly sú na tonzilách, ochorenie sa spontánne uzdravuje do 7 dní.
• Aftózna stomatitída – ochorenie nejasnej etiológie, bolestivé vriedky sa nachádza na jazyku, perách, bukálnej sliznici, nie však na podnebí. Ochorenie nebýva sprevádzané horúčkou, ale často sa opakuje.
• Infekčná mononukleóza – typický enantém je v tvare petechií na mäkkom podnebí, ktorý pretrváva 4 dni. Pôvodcom je vírus Epstein – Barrovej. Ochorenie málokedy sprevádza exantém, avšak pravdepodobnosť jeho výskytu sa zvýši pri užívaní aminopenicilínov. Bakteriálna superinfekcia sprevádzajúca ochorenie sa preto lieči iným typom antibiotika.

Infekčné vírusové ochorenia spojené s exantémom v kompetencii farmaceuta:

• pri podozrení na infekčné ochorenia treba pacienta upozorniť, že lekára je potrebné najskôr kontaktovať telefonicky, pretože tieto ochorenia lekár rieši na tzv. izolačke, bez vstupu do čakárne,
• očkovanie ako prevencia – edukácia o povinných a voliteľných očkovaniach. Povinné MMR očkovanie, ktoré je ešte stále na niektorých mamičkovských fórach neoprávnene démonizované a spájané s autizmom a voliteľné voči ovčím kiahňam – dôležité najmä u mladých žien vo fertilnom veku, ktoré ochorenie neprekonali,
• podávanie antipyretík pri varicelle obmedziť na paracetamol, nakoľko ibuprofén (aj ostatné NSAIDs) je spojený so závažnými nekrotizujúcimi infekciami mäkkého tkaniva,
• opätovne vystríhať pred používaním kyseliny acetylsalicylovej pri vírusových infekčných ochoreniach, nakoľko môže dôjsť k rozvoju Reyovho syndrómu – závažného opuchu mozgu a pečene, ktorý je život ohrozujúci. Deťom zotavujúcim sa z varicelly a iných vírusových infekcií spojených s príznakmi bežného prechladnutia by nemala byť podávaná (SPC uvádza použitie od 15 rokov, pričom v pediatrickej populácii je vždy nutné vyhodnotiť pomer rizika a prínosu),
• starostlivosť o exantémy a následne o jazvy – dnes sa už upustilo od používania tekutého púdru, používajú sa slabé roztoky hypermangánu na oplachovanie jednotlivých exantémov, rôzne upokojujúce gély, roztoky v spreji. Na lepšie vyhojenie kožných lézií sa používajú rôzne polotuhé liekové formy s obsahom betaglukánov, kyseliny hyalurónovej a striebra, nechtíka lekárskeho, calcium-pantotenátu, heparínu,
• starostlivosť o enantémy v ústnej dutine – vyberať správne liekové formy vzhľadom na vek detí a umiestnenie enantémov, odporučiť správnu hygienu ústnej dutiny a vhodnú starostlivosť o afty –  lokálne hojivé prípravky, prípadne s obsahom lokálnych anestetík, zabezpečiť dostatočný prísun vitamínov skupiny B,
• pamätať, že zvýšené slinenie a rôzne enantémy v dutine ústnej sú príznaky vírusových infekčných ochorení, preto matky treba o týchto faktoch edukovať, nakoľko si tieto príznaky často vyhodnotia len ako prerezávajúce sa zuby. Je na mieste upozorniť na nevhodnosť umiestňovania dieťaťa s týmito príznakmi do kolektívu a odporučiť správnu symptomatickú liečbu,
• aj v tejto téme je edukovanie matiek dôležité z hľadiska bojovania proti antimikrobiálnej rezistencií, nakoľko nie každý povlak na mandliach a horúčka značia bakteriálnu infekciu a nutnosť antibiotík, ako si často laická verejnosť myslí. Môže sa jednať o ochorenia spojené s enantémom, napr. herpangínu,
• treba pamätať, že ak sa exantém zhoršuje, rovnako ako celkový klinický stav dieťaťa, treba vyhľadať lekársku pomoc. Mohla nastať superinfekcia, ktorá vyžaduje komplexný manažment,
• vysvetliť, že na väčšinu týchto ochorení vzniká doživotná imunita, na syndróm ruka – noha – ústa však nie, imunita je len na konkrétny kmeň, ktorý infekciu vyvolal.