Gastroezofágová refluxná choroba
Gastroezofágový reflux je normálny, fyziologický jav, ktorý ľudia môžu intermitentne pociťovať (hlavne po jedle). Gastroezofágová refluxná choroba (GERD) je choroba vyvolaná patologickým gastroezofágovým refluxom, pričom reflux je definovaný ako spontánna pasáž žalúdkového obsahu do pažeráka. Reflux je považovaný za patologický, ak množstvo žalúdočných štiav, ktoré sa dostane do pažeráka, presiahne normálny limit a začne spôsobovať symptómy s alebo bez sprievodného poškodenia sliznice pažeráka (ezofagitída).
Obrázok 1: Mechanizmus vzniku gastroezofágového refluxu. (zdroj: gemhospitals.com)
Príčina vzniku GERD nie je dodnes jednoznačne objasnená. Najvýznamnejším etiopatogenetickým činiteľom u GERD sú prechodné relaxácie dolného pažerákového zvierača (LOS). Tento zvierač umožňuje prestup potravy do žalúdka a zároveň predstavuje aj antirefluxný mechanizmus.
Pacienti s GERD majú taktiež často prítomnú poruchu „očisťovacej“ schopnosti (clearance) pažeráka, oneskorené vyprázdnenie žalúdka a zníženú saliváciu.
Určité jedlá, kofeín, alkohol, lieky alebo hormóny môžu znížiť tlak LOS. Iné činitele prispievajúce ku vzniku GERD sú obezita, tehotnosť, konzum „veľkoobjemovej“ stravy a fajčenie. Dominantný mechanizmus zodpovedný za produkciu symptómov u GERD však ostáva kontakt sliznice pažeráka s kyselinou a pepsínom.
Obrázok 2: Klasifikácia refluxnej ezofagitídy. (zdroj: solen.sk)
Hlavným symptómom GERD je pyróza, ktorá býva niekedy sprevádzaná regurgitáciou. Pažerákové komplikácie zahŕňajú ezofagitídu, čoraz zriedkavejšie striktúry a ulcerácie a čoraz častejšiu Barrettovu metapláziu.
Pyróza (tzv. pálenie záhy) je charakterizovaná ako pálivý, intenzívny pocit za hrudnou kosťou, často s propagáciou kraniálne. Pyróza býva niekedy pacientmi označovaná ako „prekyslenie“ žalúdka, avšak v prípade GERD nie je rozhodujúce, či obsah žalúdka prenikajúci späť do pažeráka má alebo nemá kyslú reakciu.
Gastroezofágový reflux môže viesť k vzniku slizničných erózií. Komplikácie dlhodobej GERD sú ulcerácie v oblasti distálneho pažeráka, krvácanie, striktúry a vznik Barrettovho pažeráka (prekanceróza, definovaná ako náhrada dlaždicového epitelu pažeráka cylindrickým epitelom s intestinálnou metapláziou obsahujúcou pohárikovité bunky) s možným prechodom do adenokarcinómu pažeráka.
Výsledky štúdií realizovaných s cieľom objasniť vzťah medzi H. pylori a GERD ukázali, že prítomnosť alebo neprítomnosť H. pylori v žalúdku má iba malý alebo žiadny vplyv na vývin a prirodzený priebeh GERD a jej komplikácií. Eradikáciu H. pylori možno zvážiť iba u pacientov užívajúcich PPI dlhodobo.
Antacidá (systémovo)
Antacidá sú liečivá, ktoré sa používajú za účelom zníženia žalúdočnej acidity a zníženia peptickej aktivity. Mnohé z nich majú aj cytoprotektívny účinok a urýchľujú proces hojenia defektov na žalúdočnej stene. Používajú sa pri stavoch hyperacidity, pri peptických vredoch, pri erozívnych zmenách sliznice GIT, pri refluxnej ezofagitíde, akútnej pankreatitíde alebo pri dyspepsii. Antacidá majú neutralizujúci účinok na žalúdočnú kyselinu, niektoré z nich vykazujú aj adsorpčné schopnosti.
Antacidá sú lieky určené na perorálne podávanie. Vzhľadom na miesto účinku, ktorým je tráviaca trubica, nie je pre ich účinok rozhodujúca miera vstrebávania a biotransformácie. Pokiaľ u niektorých antacíd dochádza ku vstrebávaniu, treba počítať s možnými nežiaducimi účinkami (napíklad poruchy stability pH pri nadmernom alebo častom užívaní uhličitanov a hydrogénuhličitanov horčíka alebo vápnika).
Ako antacidá sa dnes používajú predovšetkým zlúčeniny horčíka, vápnika a hliníka. Väčšinou ide o kombináciu týchto zlúčenín (horečnaté soli majú laxatívny efekt, kým hlinité a vápenaté soli môžu vyvolávať obstipáciu). Toto je podkladom pre relatívne vysoký interakčný potenciál antacíd, ktorý treba zohľadňovať pri dispenzácii liekov.
Antacidá sú lieky určené na aplikáciu medzi jedlami (1 až 2-hodinový odstup). Aplikácia súčasne s jedlom nemá príliš veľký terapeutický efekt. Napríklad zmes hydroxidu hlinitého a hydroxidu horečnatého dokáže udržať pH v žalúdku aj niekoľko hodín v úrovni 3,0 – 4,5, čo je dôležité, pretože optimálne pH pri liečbe peptického vredu je 3,5 – 4,0. Tento ideálny terapeutický stav je prakticky nemožné dosiahnuť počas 24 hodín, a preto antacidá podávame v týchto indikáciách viackrát v priebehu dňa.
Pri výdaji alebo predaji liekov s obsahom antacíd je potrebné informovať pacienta, že ide o symptomatickú liečbu. V prípade nedostatočnej účinnosti antacíd alebo pri potrebe častej aplikácie je vhodné konzultovať problém s lekárom, pretože antacidá môžu maskovať klinické príznaky vážnejšieho ochorenia.
Inhibítory protónovej pumpy (systémovo)
Inhibítory protónovej pumpy (PPI) dosahujú v kontrolovaných klinických skúškach najrýchlejšiu úľavu symptómov a vyhoja ezofagitídu vo viac ako 80 % prípadoch, a to už pri dobe podávania 4 týždňov (signifikantne vyšší počet v porovnaní s inými antisekrečnými liekmi, ako napríklad H2 receptor antagonisti alebo antacidá), a preto sa v súčasnosti odporúčajú ako terapia voľby u pacientov s GERD.
Z dostupných inhibítorov protónovej pumpy (PPI) sa pre potreby asistovaného samoliečenia používa najčastejšie pantoprazol, ktorý vykazuje dlhšie trvajúci účinok, má lepšiu biologickú dostupnosť a má veľmi nízky interakčný potenciál.
Pantoprazol inhibuje sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku špecifickým blokovaním protónovej pumpy parietálnych buniek. Pantoprazol sa konvertuje na svoju aktívnu formu, cyklický sulfénamid, v kyslom prostredí parietálnych buniek, kde inhibuje enzým H+, K+-ATP-ázu, t. j. posledný stupeň v produkcii kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Podstatou blokády protónovej pumpy je väzba na cysteínové jednotky. Pantoprazol obsadzuje o jednu takúto podjednotku viac, čím dosahuje dlhší polčas pôsobenia ako omeprazol alebo lanzoprazol.
Obrázok 3: Mechanizmus pôsobenia inhibítorov protónovej pumpy a štruktúra enzýmu H+/K+ ATP-áza. Pantoprazol blokuje o jednu aktívnu cysteínovú jednotku naviac, čím dosahuje dlhší polčas účinku. (zdroj: mdpi.com, sciencedirect.com)
Inhibícia závisí od dávky a pôsobí na bazálnu aj stimulovanú sekréciu kyseliny. Odporúčaná dávka je 20 mg pantoprazolu v jednej dennej dávke (pred jedlom), pričom vzhľadom na dlhý polčas pantoprazolu pretrváva účinok počas celého dňa. U väčšiny pacientov pálenie záhy a príznaky refluxu vymiznú do 1 týždňa.
Biologická dostupnosť pantoprazolu z tablety je približne 77 %, pričom súbežný príjem potravy nemá vplyv na biologickú dostupnosť. Pre porovnanie, omeprazol má po perorálnom podaní jednorazovej dávky biologickú dostupnosť približne 40 %, pri opakovanom podávaní jedenkrát denne sa biologická dostupnosť zvyšuje na 60 %.
Na zlepšenie príznakov môže byť potrebné užívať tablety ďalšie 2-3 nasledujúce dni. Po úplnom ústupe príznakov sa liečba musí ukončiť.
Pacienta treba zároveň poučiť, že ak po 2 týždňoch nepretržitej liečby nedôjde k žiadnemu ústupu príznakov, je potrebná konzultácia s lekárom.
Režimové opatrenia
Režimové opatrenia spočívajú v nadvihnutí postele v oblasti hlavy, zníženom príjme tukov, redukcii hmotnosti, jedení častejších a menších porcií jedla, poučení pacienta o nevhodnosti určitých jedál (čokoláda, alkohol, káva, paradajky, citrusové plody a pod.).
Pacienta je potrebné poučiť o nevhodnosti fajčenia, resp. zdržiavania sa v prostredí s cigaretovým dymom. Z pohľadu manažmentu GERD je veľmi dôležité dodržať minimálny odstup zahájenia spánku aspoň 3 hodiny od poslednej konzumácie potravy.
K všeobecným opatreniam pre pacientov s GERD patrí ďalej redukcia telesnej hmotnosti, nesedavý spôsob života, vyvýšenie polohy hlavy pri spánku, obmedzenie manipulácie s ťažkými bremenami, práca v predklone či nosenie tesných a sťahujúcich odevov.
Obrázok 4: Potraviny s acidizujúcim a alkalizujúcim účinkom na obsah žalúdka. (zdroj: nourishingplot.com)
Medzi faktory, ktoré môžu ovplyvniť tonus LOS patria aj niektoré liečivá, napríklad dopamín, progesterón, beta-mimetiká (vrátane inhalačných), parasympatolytiká, nitráty, levodopa, blokátory kalciového kanálu a teofylín.
