Alergická rinitída (AR) je jedným z najčastejších alergických ochorení, pričom jej prevalencia celosvetovo neustále rastie. Odhaduje sa, že v industrializovaných krajinách postihuje AR 15 – 30 % dospelých a 40 % detí, čo z nej robí významnú výzvu pre zdravotnícky systém. Toto ochorenie je úzko spojené s astmou a atopickou dermatitídou, pričom tieto tri ochorenia sú súčasťou tzv. atopického pochodu (alergického kontinua). Približne 40 % pacientov s AR má zároveň diagnostikovanú astmu, čo poukazuje na ich spoločné imunopatologické mechanizmy.
AR predstavuje chronický zápal nosovej sliznice, ktorý je vyvolaný inhaláciou aeroalergénov, predovšetkým peľu stromov, tráv a burín alebo srsti zvierat, roztočov a prachu. Napriek tomu, že AR nie je život ohrozujúce ochorenie, má výrazný negatívny dopad na kvalitu života pacienta, spôsobuje poruchy spánku, kognitívne deficity, zníženie pracovnej výkonnosti a v prípade neliečenej alergie môže viesť k progresii do astmy.
Patofyziológia alergickej rinitídy
Alergická rinitída je imunoglobulínom E (IgE) sprostredkované ochorenie, pri ktorom dochádza k hypersenzitívnej reakcii I. typu po inhalácii alergénov. Patofyziológia prebieha v dvoch fázach: skorá fáza (okamžitá) a neskorá fáza (chronická zápalová odpoveď). V patofyziológii sú zapojené viaceré typy zápalových buniek ako mastocyty, CD4 lymfocyty, B lymfocyty, makrofágy a eozinofily.
Počas skorej fázy hypersenzitívnej reakcie dochádza po prvotnej expozícii alergénu k jeho prezentácii antigén prezentujúcimi bunkami (APC) T-lymfocytom. Aktivované Th2 lymfocyty následne produkujú cytokíny IL-4, IL-5 a IL-13, ktoré podporujú diferenciáciu B-lymfocytov a produkciu IgE, degranuláciu mastocytov, ktoré uvoľňujú histamín, prostaglandíny (PGD2) a leukotriény (LTC4, LTD4, LTE4).
Aktiváciou epiteliálnych buniek, ktoré následne produkujú chemokíny (CCL11, CCL24), ktoré priťahujú eozinofily. Výsledkom tejto kaskády je kýchanie, nazálna kongescia, svrbenie a rinorea v priebehu niekoľkých minút po expozícii alergénu.
Počas neskorej fázy hypersenzitívnej reakcie sa po niekoľkých hodinách aktivujú eozinofily, bazofily, Th2 lymfocyty a makrofágy. Dochádza k perzistujúcej produkcii zápalových mediátorov, ktoré vedú k zhrubnutiu epitelu nosovej sliznice a hyperreaktivite dýchacích ciest. Následkom je chronická nazálna kongescia a zvýšená produkcia hlienu.
Atopický pochod (atopický marš, alergické kontinuum)
Alergické kontinuum (anglicky „allergic continuum“ alebo „atopic march“) označuje progresívny vývoj alergických ochorení, ktoré sú navzájom prepojené a môžu sa u pacienta rozvíjať postupne počas života.
Tento koncept opisuje, ako alergická senzibilizácia v ranom veku môže viesť k následnému rozvoju ďalších alergických ochorení, pričom jednotlivé prejavy sú navzájom patofyziologicky prepojené.
Typické štádiá atopického pochodu:
- Atopická dermatitída (ekzém) – často sa objavuje ako prvý prejav alergickej predispozície už v dojčenskom veku.
- Potravinové alergie – môžu sa rozvinúť paralelne s atopickou dermatitídou alebo následne.
- Alergická nádcha (sezónna aj celoročná) – vzniká v neskoršom detstve alebo adolescencii.
- Alergická astma – môže nasledovať ako ďalšie štádium alergického zápalu postihujúceho dýchacie cesty.
Tento proces je podporovaný imunologickými mechanizmami, najmä aktiváciou Th2 imunitnej odpovede, produkciou IgE protilátok a zápalovými zmenami v dýchacích cestách.
Význam pochopenia atopického pochodu spočíva v tom, že včasná intervencia pri atopickej dermatitíde alebo alergickej nádche môže znížiť riziko rozvoja astmy v neskoršom veku. Tento koncept je dôležitý pre farmaceutov a lekárov pri preventívnych stratégiách a liečbe alergických ochorení.
Druhy alergickej rinitídy
Alergická rinitída bola tradične delená na sezónnu a celoročnú, avšak nie všetky rinitídy mohli byť klasifikované podľa tohto delenia, preto dnes preferujeme rozdelenie podľa dĺžky trvania a závažnosti príznakov.
Alergická rinitída podľa dĺžky trvania:
- intermitentná – symptómy prítomné menej ako 4 dni v týždni alebo menej ako 4 po sebe nasledujúce týždne,
- perzistujúca – symptómy prítomné viac ako 4 dni v týždni alebo viac ako 4 po sebe nasledujúce týždne.
Alergická rinitída podľa závažnosti príznakov:
- mierna – normálny spánok, žiadne zhoršenie vo vykonávaní denných aktivít, pracovných alebo športových, žiadne obťažujúce príznaky,
- stredne závažná až závažná – problémy so spánkom, zhoršenie vo vykonávaní denných aktivít, pracovných aj športových, prítomnosť obťažujúcich príznakov.
Profesionálna rinitída je zápalové ochorenie nosovej sliznice vyvolané expozíciou špecifickým látkam v pracovnom prostredí, pričom môže mať alergickú alebo nealergickú (iritačnú) povahu. Je charakteristická intermitentnými alebo permanentnými príznakmi (obmedzenie prúdenia vzduchu, hypersekrécia, kýchanie a svrbenie), ktoré sú naviazané na pracovné prostredie. Obvykle sa rozvinie do 2 rokov po nástupe do zamestnania. Ohrození sú najmä pracovníci v potravinárskom priemysle (pekári – prach z múky), zdravotníci (latex, dezinfekčné prostriedky), poľnohospodári (zvieracie alergény, hubové spóry), chemický priemysel (amoniak, formaldehyd, peroxidy).
Diagnostika sezónnej alergickej rinitídy
Najcitlivejšou metódou pre detekciu alergickej senzibilizácie sú kožné prick testy, ďalšou metódou je meranie špecifického IgE v sére. Medzi možnosti diagnostiky patrí tiež nazálny provokačný test.
Diagnostika ochorenia je plne v kompetencii lekára, farmaceut vie však pacientovi pomôcť rozlíšiť medzi alergickou rinitídou a rinitídou vírusovej etiológie a nasmerovať pacienta k lekárovi a v prípade podozrenia na alergiu mu pomôcť prekonať symptómy, pokiaľ sa dostane k lekárovi.
| Symptóm | Alergická rinitída | Vírusová rinitída |
| Kýchanie | časté, najmä vo forme záchvatov | mierne |
| Svrbenie nosa/očí | prítomné | bez daných príznakov |
| Nosový výtok | číry, vodnatý | hlienovitý, postupné sfarbenie do žlta a zelena |
| Horúčka | neprítomná | často mierne zvýšená teplota až horúčka |
| Dĺžka trvania | dlhodobo (týždne až mesiace) | krátkodobo ( 7-10 dní) |
Farmakologická liečba alergickej rinitídy
Vo farmakoterapii alergickej rinitídy sa uplatňujú intranazálne kortikoidy, antihistaminiká druhej generácie, antileukotriény. K dispozícii sú takisto kombinácie intranazálnych kortikoidov a antihistaminík. Liečbou, ktorá je kauzálna, je alergénová imunoterapia, ktorá môže byť sublinguálna a subkutánna. Alergénová imunoterapia vedie k dlhodobej imunotolerancii, redukcii symptómov a zníženiu rizika astmy.
Nazálne dekongestíva takisto predstavujú účinnú formu terapie, avšak ich použitie je spojené s rizikom rozvoja nežiaducich účinkov v podobe rebound fenoménu. Perorálne dekongestíva (pseudoefedrín) sú spojené s množstvom nežiaducich účinkov, a preto je ich užívanie vhodné len krátkodobo.
Intranazálne kortikoidy
Sú prvou líniou liečby alergickej rinitídy, pri ich pravidelnom a správnom použití znižujú zápal nosovej sliznice. Metaanalýzy ukazujú, že ich účinnosť pri kontrole symptómov alergickej rinitídy je vyššia v porovnaní s antihistaminikami a antileukotriénmi. Nevýhodou je, že ich nástup účinku nie je okamžitý. Dostupné sú spreje s obsahom mometazónu, flutikazónu a beklometazónu. Mometazón je dostupný aj ako OTC liek.
Pri nedostatočnom účinku samotných intranazálnych kortikoidov sa používa ich kombinácia s antihistaminikami. Kombinácie sú flutikazón/azalastín a mometazón/olopatidín. Ich výhodou je účinnosť do pár minút.
Antihistaminiká
Antihistamiká takisto predstavujú prvú líniu terapie alergickej rinitídy, pričom sa už dnes stretávame prakticky len s indikáciou antihistaminík druhej generácie (desloratadín, loratadín, cetirizín, levocetirizín, bilastín a rupatadín). Antihistaminiká prvej generácie sú takisto účinné v zvládaní symptómov alergickej rinitídy, avšak majú negatívny vplyv na pozornosť. Antihistaminiká predstavujú účinnú úľavu od príznakov alergickej rinitídy, avšak intranazálne kortikoidy sú účinnejšie. Dnes už máme k dispozícii širokú paletu antihistaminík dostupných ako OTC, avšak len v malých baleniach na 7-10 dní.
Alergická rinitída v kompetencii farmaceuta:
- rozpoznať prejavy sezónnej rinitídy a odporučiť pacientovi správny postup,
- informovať pacienta o možnostiach nefamakologickej terapie alergickej rinitídy v podobe vyhýbania sa alergénom a preplachovanie nosa sterilnými soľnými roztokmi,
- v prípade pacienta s akútnym problémom odporučiť vhodnú terapiu pomocou OTC liekov – antihistaminík perorálnych aj lokálnych a intranazánych kortikoidov,
- vystríhať pacientov pred používaním sprejov s obsahom nazálnych dekongestív na úľavu symptómov alergickej rinitídy, najmä od dlhodobého používania s rozvojom závislosti,
- dôkladne vysvetľovať pacientom potrebu aplikovania nazálnych kortikoidov alebo ich kombináciu s antihistaminikami pravidelne, vysvetľovať, že nazálne kortikoidy sú najúčinnejšou liečbou v zvládaní symptómov alergickej rinitídy,
- edukovať o správnej technike aplikácie intranazálnych kortikoidov.
