Vypočujte si Piatkový podcast s PharmDr. Petrou Haár Némethovou a PharmDr. Paulínou Kollárikovou o antikoagulanciách a antiagreganciách – príklady z praxe. Piatkový podcast Vám prináša značka Som farmaceut a spoločnosť MED-ART.
Antitrombotická liečba z pohľadu farmaceuta
1. Dôležitosť poznania antitrombotickej liečby pre farmaceuta
Antitrombotická terapia – teda antikoagulačná a antiagregačná liečba – patrí medzi najviac používané skupiny liekov v internistickej a kardiovaskulárnej medicíne. Pacienti na tejto terapii patria často medzi polymorbidných, užívajúcich viacero liekov denne. Farmaceut je preto kľúčovým článkom v zabezpečení bezpečnosti a účinnosti liečby. Jeho úloha spočíva v kontrole interakcií, sledovaní rizika krvácania alebo trombózy, edukácii o správnom užívaní a monitorovaní, ako aj v upozornení na zmeny v liečbe pri operačných výkonoch. Poznanie mechanizmov účinku, farmakokinetiky, kombinácií a kontraindikácií týchto liekov umožňuje farmaceutovi rozpoznať rizikové situácie skôr, než dôjde ku komplikácii.
2. Rozdelenie liekov na riedenie krvi, mechanizmus účinku a základné indikácie
Antikoagulanciá ovplyvňujú koagulačnú kaskádu, teda proces tvorby fibrínu. Používajú sa najmä pri venóznych trombózach, pľúcnej embólii a fibrilácii predsiení. Antiagreganciá zasahujú do aktivácie a agregácie trombocytov, čím zabraňujú vzniku arteriálnych trombov.
Prehľad hlavných skupín antikoagulancií:
Prehľad hlavných skupín antiagregancií:
3. Kombinácie antitrombotík v praxi
Kombinovaná liečba je častá, no zvyšuje riziko krvácania. Bežné kombinácie sú duálna protidoštičková terapia (DAPT – ASA + P2Y12 blokátor), duálna terapia (antikoagulans + jedno antiagregans) a krátkodobá trojitá terapia.
Bežné a bezpečné kombinácie:
• Duálna protidoštičková terapia – ASA + Klopidogrel/Prasugrel/Tikagrelor (po PCI alebo ACS).
• Duálna terapia – Antikoagulans + jedno antiagregans – NOAC + ASA alebo NOAC + Klopidogrel (pri FP po stentovaní).
• Trojitá terapia (krátkodobo) – Warfarín/NOAC + ASA + P2Y12 blokátor. Terapia sa využíva najmä u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom krátkodobo kvôli nebezpečenstvu krvácania ( 1- 6 mesiacov).
Kombinácie, pri ktorých treba spozornieť:
• NOAC + Warfarín/LMWH – kontraindikované, vysoké riziko krvácania. Výnimkou je prechod z NOAC na warfarin, kedy podávame súbežne s warfarínom aj NOAC/ nízkomolekulárny heparin ( LMWH) až do dosiahnutia terapeutického INR(>2,0).
• DAPT + NSAID/SSRI/Kortikoidy – riziko GIT krvácania.
• Klopidogrel + omeprazol – inhibícia CYP2C19 → znížená účinnosť.
• ASA + Ginkgo, cesnak, omega-3 – aditívne riziko krvácania.
4. Dávkovanie a základná farmakokinetika
| Liečivo | Polčas | Dávkovanie | |
| Warfarín | 36–42 h | Individuálne podľa INR (cielime hodnoty INR 2-3, pri opakovaných tromboembóliách a krvných zrazeninách 3-3,5) | |
| Dabigatran | 12–17 h | 150 mg 2 × denne110 mg 2 x denne (pri CrCl viac ako 0,5-0,83 ml/s – stredne ťažké poškodenie funkcie obličiek; pacienti s gastritídou, ezofagitídou a gastroezofageálnym refluxom; so súbežne užívaným verapamilom; pacienti nad 80 rokov) | |
| Rivaroxaban | 5–9 h mladí dospelí11-13 h starší ľudia | Prevencia CMP a systémovej embolizácie: 20 mg 1 × denne s jedlom (znížený clearanse kreatinínu 1x denne 15 mg)Liečba pľúcnej embólie, HŽT (1.-21. deň) 2 x denne 15 mg (od 22. dňa) 1x denne 20 mg. Od 6. mesiaca 1x denne 10 mg (alebo 1x denne 20 mg pri vysokom riziku rekurencie)Sekundárna prevencia po AKS 2x denne 2,5 mg (možná aj kombinácia so štandardnou antiagregačnou liečbou ASA alebo ASA+ klopidogrel/ tiklopidín) | |
| Apixaban | 8–15 h | 5 mg 2 × denne2,5 mg 2 x denne (vek nad 80 rokov, hmotnosť pod 60 kg, sérový kreatitín nad 1,5 mg/ dl, samotné ťažké poškodenie obličiek CrCl 15-29 ml/ min) | |
| Edoxabán ASA | 15–20 min (úč. 7 dní) | 60 mg 1 x denne alebo 30 mg 1 x denne ak je prítomné aspoň jedno z nasledujúceho: klírens kreatinínu (CrCl 15–50 ml/min),telesná hmotnosť ≤ 60 kg,súbežné podávanie silných inhibítorov P-glykoproteínu, napr.ciklosporín, dronedarón, erytromycín, ketokonazol 75–150 mg 1× denne (štandardne 1x denne 100 mg) | |
| Klopidogrel | 8 h (akt. metabolit) | 75 mg 1 × denne | |
| TikagrelorTiclopidín | 7–9 h | 90 mg 2 × denne250 mg 2 x denne |
5. Perioperačný manažment – riziko krvácania a individuálny prístup
Perioperačné rozhodnutia musia zohľadniť:
- typ výkonu (nízke vs. vysoké riziko krvácania),
- typ lieku,
- funkciu obličiek a pečene,
- celkové riziko trombózy.
Antikoagulanciá:
| Liečivo | Nízke riziko krvácania – vysadiť pred OP | Vysoké riziko krvácania – vysadiť pred OP |
| Dabigatran | 24 hod. / 24-48 hod. pri CrCl 0,83-1,33Viac ako 48 hod. pri CrCl 0,5-0,83 | 2 dni vopred / 2-3 dni pri CrCl 0,83-1,334 dni pri CrCl 0,5-0,83 |
| Apixaban Rivaroxaban Edoxabán | 24 h 24 hod. Viac ako 24 hod. (CrCl viac ako 50 ml/min.)Viac ako 36 hod. (CrCl 15-50 ml/min.) | Najmenej 48 hod.–72 h Hodnoty INR sú po 24 hodinách po poslednej dávke rivaroxabanu ovplyvnené len minimálne 48-72 hod. (CrCl viac ako 50 ml/min.)Viac ako 72 hod. (CrCl 15-50 ml/min.) |
| Warfarín | 5 dní pred OP, cieľ INR < 1,5 | Premostenie LMWH podľa rizika trombózy |
Pri akútnych výkonoch možno podať PCC – protrombínový komplex (beriplex, Octaplex) (25–50 IU/kg) alebo pri dabigatrane použiť špecifické antidotum idarucizumab (Praxbind), a pri apixabáne, resp. rivaroxabáne je možné použiť andidotum Andexanet alfa (Ondexxya)
Dabigatran sa dá čiastočne odstrániť hemodialýzou.
Antiagreganciá:
- ASA sa zvyčajne nevysádza pri nízkom riziku krvácania (napr. stomatologické zákroky, katarakta). Pri vyššom riziku vysadzujeme 5-7 dní pred plánovaným operačným výkonom s vysokým rizikom krvácania. V prípade krvácania doplnenie trombocytového koncentrátu.
- Klopidogrel, ticlopidín, ticagretol vysadiť 5–7 dní pred operáciou, Prasugrel 7-10 dní. V prípade krvácania doplnenie trombocytového koncentrátu.
- Po výkone sa liečba obnovuje po 6–24 hodinách, ak je hemostáza stabilná.
Špeciálne stavy:
- Renálne zlyhanie: predĺženie eliminačného polčasu NOAC → nutnosť dlhšej pauzy.
- Hepatálna dysfunkcia: kontraindikácia apixabanu , opatrnosť pri warfaríne.
- Starší pacienti: vyššie riziko krvácania, znížená renálna funkcia, nutnosť redukcie dávky dabigatranu (110 mg 2 × denne).
Najdôležitejšie interakcie:
Najdôležitejšie interakcie NOAK a antiagregancií
Cheat‑sheet
| Nebezpečná kombinácia | Dôsledok | Poznámka |
| NOAC + ketokonazol/ritonavir | Masívne ↑ hladina → krvácanie | Preferuj alternatívu alebo uprav dávku (ak vôbec) |
| NOAC + rifampicín/karbamazepín/ľubovník | ↓ účinnosť → trombóza | Vyhnúť sa kombinácii |
| NOAC + NSAID/ASA/SSRI | ↑ riziko GIT/ICH krvácania | Ak nutné, krátkodobo + PPI podľa rizika |
| Rivaroxabán 15–20 mg nalačno | ↓ absorpcia → zlyhanie | Vždy s jedlom |
| Klopidogrel + omeprazol/esomeprazol | ↓ účinok → riziko trombózy | Preferuj pantoprazol |
| Tikagrelor + silný CYP3A4 inhibítor | ↑ hladiny → krvácanie/NU | Kontraindikované |
| Tikagrelor + simva/lovastatín >40 mg | Myopatia/rabdomyolýza | Limituj dávku alebo zmeň statín |
Najdôležitejšie interakcie warfarínu
6. Edukácia pacienta a životný štýl
Farmaceut má zásadnú úlohu v edukácii pacienta. Pacient užívajúci warfarín by mal liek brať každý deň v rovnakom čase, ideálne večer.
Kontroly INR je potrebné absolvovať pravidelne podľa pokynov lekára.
V strave je dôležité udržiavať stabilný príjem vitamínu K – vyhýbať sa náhlym zmenám v konzumácii zelenej zeleniny.
Treba sa vyhnúť ľubovníku bodkovanému, rifampicínu a nadmernému pitiu alkoholu, pretože znižujú účinnosť lieku.
Alkohol je možný len v malom množstve a nie denne.
Pri užívaní nových liekov, doplnkov či byliniek je nutné sa poradiť s lekárom alebo farmaceutom.
Ak sa objaví krvácanie, tmavá stolica alebo krv v moči, je potrebné okamžite kontaktovať lekára.
Pacient by mal obmedziť rizikové a kontaktné športy, kde hrozí úraz alebo pád.
Odporúča sa nosiť pri sebe identifikačnú kartičku pacienta na warfaríne, aby bol liečebný režim známy aj v prípade núdze.
Životný štýl: vyvážená strava, mierna fyzická aktivita, obmedzenie alkoholu, vyhýbanie sa kontaktným športom a konzultácia všetkých doplnkov s farmaceutom. Každé krvácanie treba okamžite hlásiť.
8. Záver
Antitrombotická liečba je komplexná a vyžaduje interdisciplinárny prístup. Farmaceut je kľúčovým článkom medzi lekárom a pacientom, ktorý zabezpečuje bezpečnú a účinnú liečbu, minimalizuje riziká krvácania a podporuje adherenciu. Edukácia a individuálny prístup sú základom úspešnej terapie.
Použitá literatúra
- 1. Kalnášová B., Firment J. Nové orálne antikoagulanciá – stručný perioperačný manažment. Anestéziológia a intenzívna medicína, 2015.
- 2. Remková A. Manažment krvácania pri liečbe non-vitamín K antikoagulanciami. Kardiológia, 2019.
- 3. Špác J. Súčasná antiagregačná terapia v praxi. Via Practica, 2010.
- 4. Minárik P. Nové perspektívne antiagreganciá pre klinickú prax. Vaskulárna medicína, 2012.
- 5. Marko P. Antikoagulačná terapia v ambulancii všeobecného lekára. Via Practica, 2011.
6. Súhrn charakteristických vlastnosti liekov
