Liekmi indukovaná fotosenzitivita je abnormálna a nežiaduca kožná reakcia, ktorú u predisponovaných jedincov spôsobuje vzájomné pôsobenie určitých liečiv (fotosensibilizátorov) a svetelných lúčov pochádzajúcich zo slnka, prípadne z iných svetelných zdrojov. Za jej vznik môže byť zodpovedná systémová, ale aj lokálna aplikácia  lieku podávaného v jeho obvyklých dávkach z liečebného, diagnostického alebo profylaktického dôvodu. Pohlcovanie svetelných lúčov vedie ku chemickej zmene v koži prítomného lieku, ktorý následne indukuje fototoxicitu/ fotoalergiu. Fototoxické reakcie sa vyskytujú častejšie a sú výsledkom priameho bunkového poškodenia spôsobeného svetlom aktivovanou fotosenzibilizujúcou látkou, zatiaľ čo fotoalergické prejavy sú zriedkavejšie a vznikajú ako imunitná odpoveď sprostredkovaná T-bunkami, v ktorej svetlom aktivovaná fotosenzibilizujúca látka pôsobí ako haptén alebo kompletný antigén.

Fotosenzitivita je definovaná ako zvýšená citlivosť kože na svetlo, pričom najčastejšie ide o ultrafialové (UV) žiarenie, ktoré je najvýznamnejšou zložkou slnečného žiarenia. Slnečné žiarenie je zdrojom 3 typov žiarenia: UVA, UVB a UVC. Na zemský povrch dopadajú iba lúče UVA a UVB. Dlhovlnové žiarenie preniká do kože hlbšie, koža pohlcuje viac UV žiarenia, preto väčšie riziko predstavuje dopad lúčov UVA, ktoré prechádzajú cez pokožku až do zamše. Žiarenie UVB sa dostáva vo väčšine prípadov iba do pokožky. Žiarenie UVC je vo vysokej miere absorbované ozónovou vrstvou atmosféry a nie je takmer vôbec zodpovedné za vznik fotosenzitivity. V niektorých prípadoch sa na vzniku fotosenzitivity podieľa aj viditeľné svetlo. Pôsobením spomínaných druhov žiarenia dochádza k javu, ktorý nazývame fotosenzibilizácia

Fotosenzitivita je symptómom niektorých ochorení (porfýria, fotodermatózy) alebo je indukovaná chemickými látkami (tzv. fotosenzibilizátormi) podávanými zvnútra (systémovo) alebo zvonka (lokálne). Medzi takéto látky zaraďujeme aj mnohé v klinickej praxi často používané lieky.

Liekmi indukovaná fotosenzitivita

Podmienkou vzniku liekmi indukovanej fotosenzitivity je súčasné pôsobenie lieku a svetelného žiarenia prenikajúceho do kože, ktorým sa samotný liek, ktorý obvykle nespôsobuje citlivosť kože aktivuje na tzv. fotoprodukt.  V niektorých prípadoch nemusí byť za fotosenzitivitu zodpovedná samotná účinná látka, ale jej metabolit, prípadne iná zložka lieku. Predpokladá sa, že tvorí približne 11% zo všetkých fotodermatóz.

Výskyt tohto typu vedľajších účinkov v klinickej praxi však pomaly stúpa, čo môžeme vysvetliť častejším užívaním liekov, zlepšenou diagnostikou, ale aj skríženou reaktivitou pozorovanou medzi liekmi a určitými zložkami kozmetických prípravkov, postupným stenčovaním ozónovej vrstvy atmosféry, celoročne rozšíreným cestovným ruchom do prímorských krajín aj horských oblastí, ale aj používaním umelých zdrojov žiarenia, akými sú napr. soláriá.

Klinické prejavy

Klinické prejavy fotosenzitivity môžu vzniknúť u každého jedinca, ak sa v jeho koži nachádza fotosenzibilizátor a je zároveň vystavený dostatočnej dávke žiarenia so zodpovedajúcou vlnovou dĺžkou. Z hľadiska veku sú častejšie pozorované u dospelých jedincov, pravdepodobne z dôvodu frekventovanejšieho užívania lokálnych a systémových liečiv.

Morfologické prejavy fotosenzitivity sú makulárny erytém, edém, papuly, plaky, vezikuly, hyper alebo hypopigmentácie, petéchie či ekzém, ojedinele vzniká i zjazvenie. Sprievodným symptómom  môže byť pruritus alebo bolesť.

Stupeň poškodenia kože vplyvom fotosenzitivity sa u rôznych jedincov líši. Ovplyvňujú ho mnohé faktory, ako je množstvo, spektrum a absorpcia pôsobiaceho žiarenia, dávka aplikovaného liečiva, miesto a plocha jeho aplikácie, hrúbka pokožky, stupeň kožnej pigmentácie ako aj imunitný stav pacienta. Fotosenzitívne reakcie sú bežnejšie u imunokompromitovaných pacientov.

V závislosti od typu fotosenzibilizátora, ktorý spôsobil danú reakciu a v závislosti od typu fotosenzitívnych prejavov delíme fotosenzitívne reakcie na:

• FOTOTOXICKÉ (neimunologický)
• FOTOALERGICKÉ (imunologický)

Ich odlíšenie v klinickej praxi nemusí byť vždy jednoznačné. Hlavným viditeľným rozdielom je, že fototoxické reakcie majú tendenciu vyzerať ako silné spálenie slnkom, ktoré je prevažne obmedzené na pokožku vystavenú slnkom, má rýchly nástup, max. niekoľko hodín, sú častejšie a je na nich potrebná vyššia dávka liečiva.  Kým fotoalergické reakcie vyzerajú skôr ako urtikária alebo atopický ekzém a reakcia sa môže rozšíriť z oblastí pokožky vystavovanej slnku i na neexponované oblasti. Sú ohrození skôr senzibilizovaní jedinci a má pomalší nástup, dokonca niekoľko dní, pričom prejavy nezávisia od dávky liečiva.  Niekedy je jediným prejavom fotosenzitivity fotoonycholýza – oddelenie nechtu od nechtového lôžka, indukovaná napr. tetracyklínmi, NSAID, fluorochinolónmi, cytostatikami, retinoidmi, zidovudínom alebo chinínmi.

Vo farmakoterapii sa s výskytom fotosenzitívneho typu nežiaducich účinkov stretávame predovšetkým pri systémovom alebo lokálnom podávaní, výnimkou však nie sú ani reakcie vznikajúce užívaním produktov obsahujúcich extrakty liečivých rastlín (čaje, tinktúry, masti a i.).

Liečba fotosenzitívnych reakcií

Hlavným cieľom liečby je rozpoznanie vyvolávajúceho lieku, jeho vysadenie alebo náhrada iným vhodným liečivom, najlepšie z inej chemickej skupiny. Väčšinou je liečba fotosenzitívnych reakcií len symptomatická a závisí od stupňa závažnosti kožných, prípadne iných lézií. Pri miernom klinickom priebehu postačia rovnaké postupy ako sa používajú pri kožných prejavoch spôsobených spálením slnkom, pričom sú vhodné lokálne chladiace prípravky (krémy, gély, peny) i lokálne či systémové analgetiká. V prípade výskytu pľuzgierov na väčšej ploche kože, fotosenzitívna reakcia vyžaduje liečbu ako pri popáleninách 2. stupňa. Vhodné sú antiseptiká alebo antibakteriálne látky. Aby sa zabránilo vzniku infekcii po porušení kožného krytu. Aby sa predišlo hypo príp. hyperpigmentáciám, odporúča sa použitie lokálnych kortikosteroidov. Veľmi závažné reakcie vyžadujú aj systémovú (parenterálnu alebo perorálnu) liečbu kortikoidmi. Antihistaminiká v p.o. forme pomáhajú eliminovať sprievodný pruritus a urýchľujú regresiu miernejších foriem fotoalergických reakcií, pri rozsiahlejších prejavoch sa podávajú aj parenterálne. Liečba fotoonycholýzy nie je potrebná, odznieva spontánne po prerušení pôsobenia rizikovej látky. Postihnuté nechty vo väčšine prípadov regenerujú počas 3 až 6 mesiacov. V nevyhnutných prípadoch sa odporúčajú lokálne podané kortikoidy (injekčne podaný triamcinolón aplikovaný do nechtového lôžka).

Prevencia fotosenzitívnych reakcií

Najúčinnejšou prevenciou je neužívanie alebo vysadenie fotosenzibilizujúcich látok alebo ich náhrada alternatívnymi látkami. Čo však nie je vždy možné. V prípade nevyhnutnosti liečby rizikovými liekmi sa odporúča užívanie liečiv s krátkym polčasom rozpadu hlavne vo večerných hodinách, čo možno najnižšie dávkovanie liečiva a samozrejmosťou je obmedzenie pobytu na slnku medzi 11. a 15. hodinou, vyhýbanie sa soláriám, prípadne iným silným zdrojom svetelného žiarenia. V prípade dlhodobej liečby a vysokého rizika je vhodné použitie ochranných fólií, ktoré absorbujú UV lúče prestupujúce cez okná v byte alebo v aute.

Pri nevyhnutnom pobyte na slnku sa musí pacient chrániť vhodným odevom a obuvou (látky zo špeciálnych tkanív), odporúča sa pobyt v tieni, pod slnečníkom alebo použiť fotoprotektívne prípravky s vhodným SPF. Aplikácia musí byť včasná (aspoň 20 – 30 min. pred expozíciou), dostatočná a opakovaná najmä v prípade potenia, kúpania a utretia uterákom. Problémom môže byť aj výskyt fotosenzitivity aj po samotných fotoprotektívnych prípravkoch – napr. kys. paraaminobenzoóvej, oxybenzón (ktorý, je najčastejšie sa vyskytujúcim UV filtrom zodpovedným za väčšinu fotosenzitívnych reakcií). Fyzikálne fotoprotektíva ako oxid titaničitý, oxid zinočnatý nepenetrujú do kože a fungujú na princípe odrazu alebo rozptýlenia dopadajúceho UV žiarenia, čím sa eliminuje riziko vzniku fotosenzitívnych reakcií.

SPF informuje len o ochrane  pred žiarením UVB. Väčšina fotosenzitívnych reakcií je indukovaná UVA žiarením, preto ani vysoká hodnota SPF nie je zárukou dostatočnej ochrany a vhodný fotoprotektívny prípravok musí obsahovať predovšetkým filter chrániaci pred UVA žiarením (avobenzón, mexoryl, TiO, ZnO).

V závislosti od konkrétnej fotosenzibilizujúcej látky sa preventívne opatrenia musia v niektorých prípadoch dodržiavať aj niekoľko týždňov po vysadení.

V klinickej praxi k zníženiu rizika vzniku fotosenzitívnych reakcií prispieva aj preradenie rizikových OTC liečiv do skupiny liekov viazaných na lekársky predpis (ketoprofén).

V súčasnosti stále mnoho prípadov fotosenzitivity uniká pozornosti pacienta i lekára a považuje sa za bežné spálenie slnkom alebo inú kožnú dermatózu.

Úloha lekárnika v tejto problematike je pôsobenie pri prevencii vzniku týchto nežiaducich účinkov. V mnohých prípadoch postačí dobrá informovanosť pacientov a netreba zabúdať ani na to, že mnohé fotosenzitívne látky sú tiež zložkou viacerých systémovo alebo lokálne podávaných OTC, prípadne sa nachádzajú v čajoch a produktoch pripravených z liečivých rastlín alebo pacient reaguje skríženou reakciou na látky v kozmetických prípravkoch.

Dôsledkom rozšírenia cestovného ruchu, zväčšovania ozónovej diery, ako aj obľúbenosti využitia umelých zdrojov UV žiarenia s cieľom slnenia je v súčasnosti rovnako dôležité myslieť na túto skutočnosť počas celého roka.

Liečivá indukujúce fotosenzitivitu

Antimikrobiálne liečivá Antibakteriálne látky:

Zdroj: Čižmáriková M., Liekmi indukovaná fotosenzitivita – 1. časť, Prakt. lekárn., 2018;8(3):116-121

Tetracyklíny, fluorochinolóny a sulfónamidy sú najvýznamnejšie antibakteriálne liečivá spojené so vznikom fotosenzitivity. Z tetracyklínov sa najvyššie riziko fotosenzitívnych reakcií zaznamenalo pri democyklíne, ktorý sa na Slovensku nepoužíva. V klinickej praxi sa stretávame takmer výhradne s fotosenzitivitou indukovanou doxycyklínom, ktorá sa prejave vo forme typických fototoxických erupcií či ako fotoonycholýza. Novšie deriváty fluorochinolónov si zachovali svoj fotosenzibilizujúci potenciál, ktorého závažnosť sa líši v závislosti od konkrétneho liečiva. Klinická manifestácia varíruje od mierneho erytému až po závažné bulózne prejavy. Často používané fluorochinolóny,  levofloxacín a ciprofloxacín majú relatívne nízku incidenciu výskytu fotosenzitivity. Fotosenzibilizujúci potenciál FCH postupne klesá v poradí: perfloxacín, ciprofloxacín, levofloxacín, norfloxacín, ofloxacín, moxifloxacín, ktoré spôsobujú predovšetkým fototoxicitu.

Typickým fototoxickým liekom je sulfametoxazol, ktorý je zložkou kotrimoxazolu. Aj trimetoprim, druhá zložka kotrimoxazol môže vyvolať fotosenzitívne reakcie. Po sulfasalazíne sa na miestach vystavených svetelnému žiareniu pozoroval výskyt difúznych hyperpigmentácií. Na vzniku fototoxicity sa zriedkavo podieľajú aj cefalosporíny tretej generácie. CEFOTAXIM a Ceftazidín (len i.v. podanie) – zvýšená náchylnosť na spálenie slnkom.

Antituberkulotiká: IZONIAZID, PYRAZÍNAMID

Zdroj: Čižmáriková M., Liekmi indukovaná fotosenzitivita – 1. časť, Prakt. lekárn., 2018;8(3):116-121

 

NSAID patria medzi látky s relatívne vysokým rizikom vzniku fotosenzitivity. Patria medzi najčastejšie používané liečivá. U nás i vo svete, preto je ich fotosenzibilizujúci potenciál najlepšie zdokumentovaný. Do tejto skupiny zaraďujeme chemicky heterogénne látky, ktoré sa vzájomne líšia svojim fotosenzibilizujúcim potenciálom. Najvyššie riziko sa prisudzuje derivátom kyseliny propiónovej – KETOPROFÉN, NAPROXÉN, KYSELINA TIAPROFÉNOVÁ), ale netreba zabúdať ani na ďalšie NSAID, akými sú PIROXIKAM, DIKLOFENAK, ACEKLOFENAK, CELEKOXIB, FENYLBUTAZÓN, BENZYDAMÍN.

Nielen po ich systémovom, ale naopak častejšie po ich lokálnom podaní vo forme mastí, gélov, náplastí atď. (ketoprofén, piroxikam, diklofenak, benzydamín). Najzávažnejšie fotosenzitívne reakcie vznikajú po ketoproféne. Až v 47% je pri liečbe závažných kožných reakcií nevyhnutná systémová liečba kortikosteroidmi. Napriek známej fotosenzitivite diklofenaku je v literatúre spomenutých iba niekoľko prípadov fotosenzitívnych reakcií po systémovom alebo lokálnom podaní liečiva:  

Zdroj: Čižmáriková M., Liekmi indukovaná fotosenzitivita – 1. časť, Prakt. lekárn., 2018;8(3):116-121

Najčastejšie sa v klinickej praxi používa hydrochlorotiazid, preto sa najviac fotosenzitívnych reakcií zaznamenalo práve v súvislosti s týmto liečivom (spálenie slnkom, ekzém).

Pre indapamid je typická fotoonycholýza.

Kľučkové diuretiká sú v porovnaní s tiazidmi menej rizikové, avšak po podaní furosemidu vznikajú bulózne reakcie (vo vyšších dávkach).

Vyššie riziko vzniku fotosenzitivity sa vyskytuje u pacientov užívajúcich sartany a hydrochlorotiazidy.

AMIODARÓN spôsobuje fototoxicitu aj fotoalergiu, časté hyperpigmentácie. Dlhodobá liečba amiodarónom indukuje u niektorých pacientov charakteristické modrosivé sfarbenie slnkom exponovaných častí kože ( menej ako 10%).

Aj novšie antidysrytmikum DRONADERÓN so štruktúrou podobnou amiodarónu si zachováva fotosenzibilizujúci potenciál.

Zdroj: Čižmáriková M., Liekmi indukovaná fotosenzitivita – 1. časť, Prakt. lekárn., 2018;8(3):116-121

Z uvedeného vyplýva, že spektrum látok zodpovedných za vznik fotosenzitívnych reakcií je široké a zahŕňa mnohé v klinickej praxi často používané, lokálne i systémovo podávané liečivá. Hoci vzniknuté kožné reakcie nie sú vo väčšine prípadov život ohrozujúce, môžu znižovať kvalitu života pacienta a obmedzovať používanie rizikových liečiv., ktoré nemusia byť vždy nahraditeľné.